Síntese Reflexiva – Embriologia

   

  Logo no início do módulo, surgiram problemas no decorrer das tutorias. Acredito que a falta de companheirismo e o respeito atrapalharam o desenvolvimento dos assuntos. Após conversas entre o grupo, fomos nos adequando às diferenças de personalidade de cada um e aprendendo a conviver com isto. Para mim, o começo foi difícil, por não ter facilidade com Embriologia. O que me impressionou foi o quanto o assunto se tornou interessante e fascinante aos meus olhos. Os desenvolvimentos embrionário e fetal são tão perfeitos e complexos que tornam a matéria mais gostosa de ser levada. Ao decorrer das tutorias, acredito que melhorei muito, absorvi mais o conteúdo e consegui assimilar os assuntos abordados com profundidade. Para mim é muito difícil me expressar sem total segurança do que estou falando e sem me sentir confortável, me adequar a um espaço com pessoas que estão constantemente julgando o que falo também é um desafio. Acredito que estou melhorando nesse aspecto e que já me sinto mais apta e preparada para seguir ao próximo módulo.

  Em relação as aulas do morfofuncional, confesso que não é fácil sentar e procurar compreender coisas novas sozinha. Como todos, cheguei à conclusão que é necessário haver um estudo prévio sobre o que é abordado em aula, e isso tenho feito. Dessa maneira, as aulas se tornaram mais proveitosas, porém com algumas coisas que ainda podem ser melhoradas, como a comunicação entre professor e aluno.

  As aulas de Metodologia infelizmente se encontram meio perdidas entre as outras matérias, não é muito vista sua ligação com elas. O momento em que senti uma relação foi ao abordarmos artigos sobre AIDS e gravidez na adolescência. Apesar de parecer uma aula dispensável aos olhos dos alunos, ela tem se revelado legal e lotada de conhecimento, tenho aprendido como interpretar artigos e enxergar o método neles usado. Além disso, os professores têm tentado melhorar sua didática e isso deve ser levado em conta.

  As aulas de Habilidades de Comunicação e de Habilidades Profissionais se relacionaram em todos os momentos a Tutoria, ao falarmos sobre como é comunicar situações sérias a pacientes, sobre como realizar um estudo sobre o estado do paciente – baseado em anamnese – e sem isso não poderíamos contemplar coisas sérias como gravidez na adolescência, ou uma gravidez com complicações. As conferências foram esclarecedoras e reais guias dos estudos, com destaque para as aulas sobre Sexualidade e Abortamento com o prof. Eder, que foram muito boas e interessantes.

  Acredito que a Árvore Temática proposta pelo curso foi grandemente abordada e o ideal dos professores foi atingido. Para mim, ao revisar essa árvore, percebi que de diversas maneiras podemos enxergar diferentes assuntos, e que, assim, eles estão intensamente relacionados.

  Espero que, com este novo módulo, eu possa continuar progredindo. Tenho grandes expectativas de que nossas aulas só irão melhorar e cada vez mais despertarão meu interesse e fascinação. Apesar de todos os apesares que existem em uma faculdade e em um curso, como em todos os outros no país, estou muito feliz com esses poucos meses de faculdade e de conhecimento adquirido. Acredito que o futuro para mim como estudante de Medicina só tem a ser lindo.

 

 

 

Embriologia – “O que fazer? ” – Síntese 5

   O caso clínico desta tutoria nos trouxe Maria Eduarda, que possuía antecedente familiar de câncer de mama. Ela foi ao ginecologista, realizou uma bateria de exames e chegou ao veredito de que havia 85% de desenvolver câncer. Com base nesse problema, chegamos a diversas questões.

   Uma delas foi: “Qual a diferença entre doenças genéticas e hereditárias? ”.  Cheguei à conclusão de que TODA DOENÇA HEREDITÁRIA É GENÉTICA, PORÉM NEM TODA DOENÇA GENÉTICA É PASSADA DE GERAÇÃO EM GERAÇÃO.  Se existe uma doença genética é por que houve um distúrbio, um dano, um erro no material genético, nos genes. E isso pode ter sido causado por diversos fatores: radiação, infecção, má alimentação, estresse entre outros. O câncer é genético, porém, apenas 5 a 10% são herdados. De alguma forma, o material genético (DNA) sofreu uma modificação ou danificação e a doença se instalou.
  A doença hereditária, como o nome já diz, é herdada. Uma herança genética que é transmitida entre gerações e que vai se manifestar em algum momento da vida. Logo tornou-se interessante falar sobre doenças ligadas ao sexo e mutações genéticas. Sobre como ocorrem e falar de exemplos.

• Herança ligada ao sexo

   Denomina-se de herança ligada ao sexo ou herança ligada ao cromossomo X aquela em que os genes estão localizados em uma região não homóloga do cromossomo X. Nesse tipo de herança, as fêmeas apresentam três genótipos, e o homem apresenta apenas dois. Por exemplo, um gene com dois alelos (B e b) que estão localizados na região não homóloga do cromossomo X. Uma fêmea poderia apresentar os genótipos X^BX^B, X^bX^b ou X^BX^b, já o macho apresentaria apenas os genótipos X^BY ou X^bY. Como os machos apresentam apenas um cromossomo X e possuem apenas um alelo, dizemos que eles são hemizigóticos.
EXEMPLOS: Hemofilia e daltonismo.

•  Herança restrita ao sexo masculino/Herança Holândrica

É determinada por genes localizados na porção ímpar do cromossomo Y, que só está presente em homens. O exemplo clássico é a hipertricose, caracterizada pela quantidade excessiva de pelos, particularmente dentro das narinas e do conduto auditivo. Todo homem afetado é filho de um homem também afetado; logo todos os seus filhos homens serão afetados, e as filhas serão normais.

• Mutações gênicas

  São mudanças ocasionais que ocorrem nos genes, ou seja, é o procedimento pelo qual um gene sofre uma mudança estrutural. As mutações envolvem a adição, eliminação ou substituição de um ou poucos nucleotídeos da fita de DNA. A mutação proporciona o aparecimento de novas formas de um gene e, consequentemente, é responsável pela variabilidade gênica.
 De modo geral, as mutações são consequências de erro no processo de duplicação do DNA; no entanto, existem certos fatores do ambiente que podem elevar a taxa de incidência de erros genéticos, tais como os raios X, substâncias presentes no fumo, a luz ultravioleta, o ácido nitroso, alguns corantes presentes em alimentos, dentre outros.
EXEMPLOS: Albinismo e anemia falciforme.

• BRCA1 e BRCA2

O BRCA1 e o BRCA2 são genes que todos temos, sua função é impedir o surgimento de tumores através da reparação de moléculas de DNA danificadas. O BRCA1 e o BRCA2 são, portanto, genes que nos protegem do aparecimento de cânceres. Quando um desses genes sofre uma mutação, ele perde sua capacidade protetora, tornando-nos mais suscetíveis ao aparecimento de tumores malignos, como câncer de mama, câncer de ovário e câncer de próstata.
O câncer é uma doença que surge quando uma célula de um órgão ou tecido sofre mutação, perde suas características básicas e passa a se multiplicar de forma descontrolada, espalhando-se pelo corpo. O câncer surge habitualmente quando o DNA da célula sofre uma lesão.
Como agressões ao DNA celular ocorrem a toda hora, como nos casos de exposição à radiação solar, a toxinas no ar ou nos alimentos, contato com vírus, consumo de drogas (lícitas ou ilícitas), etc., se o nosso organismo não tivesse mecanismos de defesa, todos nós teríamos câncer precocemente. Entre os vários mecanismos contra o surgimento de tumores, estão os anti-oncógenes, como os genes BRCA1 e BRCA2.
  O gene BRCA1 ou BRCA2 mutante pode ser passado de uma geração para outra, o que explica a existência de famílias com história de câncer de mama ou ovário em vários dos seus membros.
  As mulheres com mutações BRCA1 e BRCA2 têm riscos significativamente elevados de câncer de mama e de câncer de ovário. O risco de câncer de mama é de 50 a 85% e o de câncer de ovário entre 15 a 45%. Quanto mais tempo a mulher vive, maior será o seu risco de ter câncer.
De todos os cânceres relacionados às mutações dos genes BRCA1 ou BRCA2, o câncer de mama é claramente aquele com relação mais íntima. Porém, como a mutação do BRCA1 ou BRCA2 está presente em apenas 0,1% da população, a imensa maioria dos casos de câncer de mama ocorre em mulheres sem mutações destes genes. Só conseguimos identificar mutações dos genes BRCA1 ou BRCA2 em cerca de 5 a 10% de todos os casos de câncer de mama.

• Epigenética

A epigenética representa o conceito mais atual para explicar as variações anatômicas, funcionais e estéticas quando o conjunto dos genes não consegue justificá-las de forma coerente.
     A epigenética leva em consideração os fatores bioquímicos que ligam e desligam os genes, e isso tem tudo a ver com o meio ambiente onde estão as células e o organismo como um todo. Muitas vezes, os genes estão presentes, mas são ” ligados e desligados” por enzimas, proteínas, hormônios e outros mediadores. As adaptações que os genes sofrem para adequar a célula ou organismo ao seu meio ambiente podem acontecer sem que seus nucleotídeos, ou “letras”, sejam alterados, os genes podem ser simplesmente desligados. Entre os fatores epigenéticos há os nutrientes, medicamentos, doenças sistêmicas e locais, fatores físicos como pressão, impacção, alimentação, poluição, drogas e exercícios.  Os genes não comandam tudo!
   Os padrões epigenéticos são sensíveis a modificações ambientais que podem causar mudanças fenotípicas que serão transmitidas aos descendentes.
  Existem três mecanismos principais de alterações epigenéticas: metilação do DNA, modificações de histonas e ação de RNAs não codificadores.

  1. Metilação do DNA está relacionada normalmente ao silenciamento de genes.
  2. As Modificações de histonas são as acetilações, fosforilações e ubiquitinações; formando o que chamamos de código de histonas determinando a conformação da cromatina. A acetilação é correlacionada com ativação dos genes.
 3. A Ação de RNAs de interferência é onde ocorre o bloqueio da tradução ou degradação do RNAm alvo.

• Promoção, prevenção e tratamento do câncer de mama no SUS

Diagnóstico e tratamento do câncer (SUS)
O SUS deverá garantir o diagnóstico e todo o tratamento do câncer, oferecendo os seguintes serviços: Serviços de Cirurgia Oncológica, Oncologia Clínica, Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica em Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia.
(Amparo legal: Portaria nº 741, de 19 de dezembro de 2005, Artigo 2º.)

Cirurgia reconstrutora da mama
A mulher que, em decorrência de um câncer, tiver os seios total ou parcialmente retirados, tem direito à reconstrução destes por meio de cirurgia plástica, tanto pelo SUS quando por plano/seguro de saúde privado. 
Amparo legal: 
– Lei nº 9.797, de 06 de maio de 1999, Artigo 1º (SUS);
– Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, Artigo nº 10-A (planos/seguros de saúde).

O SISMAMA (Sistema de Informação do Câncer de Mama) é um subsistema de informação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA)/ SUS, instituído pelo Ministério da Saúde para monitoramento das ações de detecção precoce do câncer de mama (Portaria nº 779/SAS, dezembro de 2008). As informações do SISMAMA começam a ser geradas na UBS. O profissional de saúde identifica as pessoas que devem fazer mamografia de rastreamento ou diagnóstica e solicita o exame. Com o formulário de requisição de mamografia, o usuário é encaminhado para realizar o exame na unidade radiológica.

• Exames diagnósticos

Embriologia – “Até quando?” – Síntese 4

  Nesta tutoria foram abordados os seguintes temas: a importância do pré-natal, seus principais exames e como era realizado pelo SUS; o desenvolvimento fetal da décima semana até o fim da gestação; anexos embrionários e a função da placenta; fatores teratogênicos; e a importância do ácido fólico.

• Pré-natal

  Uma atenção pré-natal de qualidade e humanizada é fundamental para a saúde materna e neonatal. A atenção à mulher na gravidez e no pós-parto deve incluir ações de prevenção e promoção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste período. O principal objetivo da atenção pré-natal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. Uma atenção pré-natal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco.

  No SUS são realizadas 6 consultas básicas, 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 no terceiro trimestre. Na primeira consulta são solicitados os seguintes exames: dosagem de hemoglobina e hematócrito, tipagem sanguínea e fator Rh, sorologia para sífilis (VDRL), glicemia em jejum, exame de urina (Tipo I), sorologia anti-HIV, sorologia para hepatite B, sorologia para toxoplasmose e protoparasitológico (fezes).

• Desenvolvimento fetal

Da 9ª à 12ª semana: No início da nona semana, a cabeça constitui quase a metade da medida do feto. Há uma rápida aceleração do crescimento do comprimento do corpo. No fim de 12 semanas os membros superiores já estão muito desenvolvidos, enquanto que os inferiores ainda estão mais tardios. As alças intestinais são claramente visíveis na extremidade proximal do cordão umbilical na metade da 10ª semana. Na 11ª semana, os intestinos já voltaram ao abdome. No início do período fetal, o fígado é o principal local de eritropoese (formação de glóbulos vermelhos do sangue). Já no final da 12ª semana essa função inicia no baço e diminui no fígado. A formação da urina começa entre estas semanas, e a urina é lançada pela uretra no líquido amniótico. O feto reabsorve parte deste fluido depois de degluti-lo. Os produtos da excreção fetal são transferidos para a circulação da mãe cruzando a membrana placentária.

Da 13ª à 16ª semana:  O crescimento é muito rápido durante esse período. A cabeça é relativamente pequena em comparação com o corpo e os membros inferiores se desenvolvem mais. Os movimentos dos membros que começam a ocorrer no fim do período embrionário, tornam-se coordenados na 14ª semana, porém ainda são imperceptíveis pela mãe. Com 16 semanas, os ovários já se diferenciaram e contêm folículos primordiais com ovogônias.

Da 17ª à 20ª semana: O crescimento fica mais lento e os movimentos fetais são percebidos com maior frequência pelas mães. A pele está coberta por um material gorduroso, denominado vérnix caseoso, secretado pelas glândulas sebáceas do feto e por células mortas da epiderme. Tem função de proteção da delicada pele do feto contra abrasões, rachaduras e endurecimento, que poderiam resultar da exposição ao líquido amniótico.  Com 18 semanas o útero já está formado no feto (caso seja menina) e a canalização da vagina já começou. Com 20 semanas, os testículos (caso seja menino) começaram a descer, mas ainda estão localizados na parede abdominal posterior.

Da 21ª à 25ª semana: Há um ganho substancial de peso. Com 24 semanas, as células epiteliais secretoras (pneumatócitos tipo II) dos septos interalveolares do pulmão começam a secretar o surfactante, um líquido tensoativo que mantém abertos os álveolos pulmonares em desenvolvimento.  

Da 26ª à 29ª semana: Nesta idade, um feto costuma viver quando nasce prematuramente, pois os pulmões já alcançaram um desenvolvimento suficiente para realizar trocas gasosas adequadas. A eritropoese termina com 28 semanas, época na qual a medula óssea se torna o principal local deste processo.

Da 30ª à 34ª semana: O reflexo pupilar dos olhos pode ser induzido com 30 semanas.  No fim deste período, a pele é rosada e lisa, e os membros superiores e inferiores parecem gordos.

Da 35ª à 38ª semana:  O crescimento torna-se mais lento, o feto ganha cerca de 14g por dia. Usualmente, em fetos masculinos a termo, os testículos estão no escroto. Meninos prematuros comumente apresentam testículos que não desceram.

• Anexos embrionários

1. Córion viloso: origina-se das lacunas que se formam no sinciciotrofoblasto, durante a segunda semana do desenvolvimento. O sangue materno chega ao espaço interviloso vindo das artérias espiraladas da decídua basal. Este sangue traz consigo oxigênio e materiais nutritivos necessários para o crescimento e desenvolvimento do feto.

2. Âmnio: Forma o saco amniótico que envolve o embrião e o feto, oblitera a cavidade coriônica e forma o revestimento do cordão umbilical. – Na 11ª semana, o feto contribui para o líquido amniótico expelindo urina na cavidade amniótica. O líquido amniótico permite o crescimento externo simétrico do embrião e do feto, forma barreira contra infecções, permite o desenvolvimento dos pulmões, impede a aderência do âmnio ao embrião e ao feto e participa da homeostasia dos fluídos e eletrólitos.

3. Saco vitelínico (vesícula umbilical): Desempenha um papel na transferência de nutrientes para o embrião durante a segunda e a terceira semanas, quando a circulação uteroplacentária está sendo estabelecida. Durante a quarta semana, o endoderma do saco vitelino é incorporado pelo embrião, formando o intestino primitivo. Seu endoderma dá origem ao epitélio da traqueia, brônquios, pulmões e trato digestivo.

4. Alantóide: A formação do sangue ocorre em sua parede, da terceira à quinta semana. Seus vasos persistem como veia e artérias umbilicais. Tem relação com a formação da bexiga.

• Circulação uteroplacentária

  A placenta é um órgão materno fetal originado do saco coriônico (porção fetal) e do endométrio (porção materna). Tem como função proteção física; sintetizar glicogênio, ácidos graxos, colesterol; transporte de gases e nutrientes; e secreção endócrina.

  A circulação placentária é dividida em circulação placentária fetal e circulação placentária materna. Na parte materna, o sangue materno, rico em oxigênio e nutrientes, chegam ao espaço interviloso por artérias espiraladas através de lacunas que atravessam a capa citotrofoblástica da placenta. Essa capa citotrofoblástica está em contato com o endométrio materno. Nas artérias espiraladas, o fluxo sanguíneo materno é pulsátil e é lançado em jato devido à força de pressão resultante dos batimentos cardíacos da mãe. Este sangue jorra para a placa coriônica. Com a diminuição da pressão, o sangue flui lentamente em torno das vilosidades coriônicas e aí se dá as trocas de substâncias entre o sangue materno e o sangue fetal. O sangue materno recebe os produtos do metabolismo fetal e voltam para a circulação materna pelas veias endometriais, que também atravessam a capa citotrofoblástica.

  Dentro dos vasos das vilosidades coriônicas, circula sangue fetal que retornará ao feto rico em oxigênio e nutrientes provenientes do sangue materno. Os gases e as substâncias, como o oxigênio e a glicose, chegam até o sangue fetal através de difusão simples (gás) e difusão facilitada (glicose). Dos capilares das vilosidades coriônicas, o sangue fetal rico em O₂ passa para as veias da placa coriônica e daí para a veia umbilical. Essa veia umbilical é um grande vaso que transporta sangue rico em O2 para o feto.

  O sangue pouco oxigenado que deixa o feto, passa pelas artérias umbilicais, atravessa a placa coriônica através das artérias coriônicas, e vai para a placenta em direção à mãe. Nos troncos vilosos, os vasos sanguíneos formam um sistema arterio-capilar-venoso dentro das vilosidades coriônicas, que mantém o sangue fetal muito próximo do sangue materno. Esse sistema oferece uma grande área de contato para as trocas de substâncias e gases entre as correntes sanguíneas materna e fetal. Normalmente não há mistura entre sangue materno e fetal.

• Agentes teratogênicos

Chamamos de agentes teratogênicos tudo aquilo capaz de produzir dano ao embrião ou feto durante a gravidez. Estes danos podem se refletir como perda da gestação, malformações ou alterações funcionais (retardo de crescimento, por exemplo), ou ainda distúrbios neurocomportamentais.

São exemplos de agentes teratogênicos:

1. Medicamentos: Talidomida, isotretinoína, anticoagulantes, antifúngicos, etc.

   2. Doenças Maternas: Diabetes Mellitus, epilepsia, tuberculose, HIV/AIDS, etc.

   3. Infecções Congênitas: Sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes, etc.

   4. Radiações (radiografias e radioterapia).

   5. Substâncias Químicas (mercúrio, chumbo, por exemplo).

   6. Uso de drogas: álcool, fumo, cocaína e outras.

• Importância do Ácido fólico

O ácido fólico tem um papel fundamental no processo da multiplicação celular, sendo, portanto, imprescindível durante a gravidez. O folato interfere com o aumento dos eritrócitos, o alargamento do útero e o crescimento da placenta e do feto. O ácido fólico é requisito para o crescimento normal, na fase reprodutiva (gestação e lactação) e na formação de anticorpos.

PowerPoint -Sintomas relacionados ao tórax

Trabalho Maia completo

Embriologia – “É um menino! Ou melhor… É um casal” – Síntese 3

 Neste caso houve discussão sobre o processo de fecundação, o desenvolvimento embrionário até a nona semana de gestação, a diferenciação sexual do feto, como é feita a fertilização assistida, o momento da implantação do embrião e as principais causas de infertilidade em homens e mulheres.

  Após a ejaculação, os espermatozoides são armazenados nas pregas da mucosa do colo e são gradualmente liberados para o colo uterino, atravessam o útero e vão para as tubas uterinas. O curto armazenamento dos espermatozoides no colo proporciona a liberação gradual de espermatozoides, aumentando assim as chances de fecundação. Normalmente, o local da fecundação é a ampola da tuba uterina.

Fases da Fecundação

A fecundação é uma sequência complexa de eventos coordenados:

• Passagem do espermatozoide através da corona radiata: A dispersão das células foliculares da corona radiata, que circunda o ovócito, e da zona pelúcida parece resultar principalmente da ação da enzima hialuronidase (liberada do acrossomo do espermatozoide). As enzimas da mucosa tubária também auxiliam nessa dispersão. Os movimentos da cauda do espermatozoide também são importantes para sua penetração na corona radiata.

• Penetração da zona pelúcida. A passagem do espermatozoide através da zona pelúcida é uma fase importante para o início da fecundação. A formação de um caminho resulta também da ação de enzimas liberadas pelo acrossomo. As enzimas esterases, acrosina e neuraminidase causam a lise da zona pelúcida, formando assim um caminho para que o espermatozoide chegue ao ovócito. A mais importante dessas enzimas é a acrosina. Logo que o espermatozoide penetra a zona pelúcida, ocorre uma reação zonal — uma mudança nas propriedades da zona pelúcida que a torna impermeável a outros espermatozoides.

• Fusão das membranas plasmáticas do ovócito e do espermatozoide. As membranas plasmáticas do ovócito e do espermatozoide se fusionam e se rompem na área de fusão. A cabeça e a cauda do espermatozoide entram no citoplasma do ovócito, mas a membrana plasmática do espermatozoide fica para trás.

• Término da segunda divisão meiótica e formação do pronúcleo feminino. A penetração do ovócito pelo espermatozoide estimula o ovócito a completar a segunda divisão meiótica, formando um ovócito maduro e segundo corpo polar. Os cromossomos maternos em seguida se descondensam, e o núcleo do ovócito maduro torna-se o pronúcleo feminino.

• Formação do pronúcleo masculino. Dentro do citoplasma do ovócito, o núcleo do espermatozoide aumenta para formar o pronúcleo masculino, e a cauda do espermatozoide degenera. Morfologicamente, os pronúcleos masculino e feminino são indistinguíveis. Durante o crescimento dos pronúcleos, eles replicam seu DNA-1 n (haploide), 2 c (duas cromátides). O ovócito contendo dois pronúcleos haploides é chamado de oótide.

• Logo que os pronúcleos se fundem em uma agregação de cromossomos única e diploide, a oótide torna-se um zigoto. Os cromossomos no zigoto arranjam-se em um fuso de clivagem, na preparação para a divisão do zigoto.

  Na primeira semana do desenvolvimento embrionário ocorre a formação do zigoto, a desintegração da corona radiata, a migração do zigoto até o útero, a formação do blastômero, a modificação da mórula na região intra-mural e a formação do blastocisto. Um dos polos do blastocisto forma o embrioblasto – dará origem ao embrião. As células periféricas formam o trofoblasto – dará origem aos anexos embrionários. Ocorre a desintegração da zona pelúcida e a implantação do blastocisto. Nessa semana também ocorre a diferenciação do trofoblasto em citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto – este dará origem a placenta.

 Na segunda semana ocorre o término da implantação do blastocisto no endométrio, a diferenciação do trofoblasto. A cavidade amniótica surge como um espaço entre o citotrofoblasto e o embrioblasto. O embrioblasto se diferencia em um disco embrionário bilaminar, que consiste no epiblasto (voltado para a cavidade amniótica) e no hipoblasto. A vesícula umbilical primitiva diminui e desaparece com o desenvolvimento da vesícula umbilical secundária. A placa precordal desenvolve-se como um espessamento do hipoblasto, que indica a futura região cefálica do embrião e o futuro local da boca.

Já na terceira semana, o disco embrionário bilaminar é convertido em um disco embrionário trilaminar durante a gastrulação. Ocorre o surgimento da linha primitiva (espessamento do epiblasto) e logo que ela produz células mesenquimais, o epiblasto passa a ser conhecido como ectoderma embrionário, surge o endoderma embrionário e o mesoderma embrionário. Nessa semana as células mesenquimais da linha primitiva formam o processo notocordal, que após invaginações dá origem a notocorda – eixo primitivo do embrião ao redor do qual se forma o esqueleto axial. A placa neural aparece como um espessamento do ectoderma do embrião e após invaginações dá origem ao tubo neural – primórdio do SNC.  Há o surgimento dos somitos, do celoma, do sistema cardiovascular primitivo e de anexos embrionários (alantoide, âmnio, cório e vesícula umbilical).

Da quarta a oitava semana de gestação ocorre a conversão do disco embrionário trilaminar em um embrião cilíndrico, em forma de C. Ocorre a formação do intestino anterior, o intestino posterior e o intestino médio.  Ocorre a formação do encéfalo, do coração, do fígado, dos membros, das orelhas, do nariz e dos olhos.

• Diferenciação sexual

As gônadas (testículos e ovários) são os órgãos que produzem os gametas (espermatozoide ou ovócito). As gônadas são derivadas de três fontes:

• O mesotélio (epitélio mesodérmico) revestindo a parede abdominal posterior;

  • O mesênquima subjacente (tecido conjuntivo embrionário);

  • As células germinativas primordiais (primeiras células sexuais indiferenciadas).

O sexo cromossômico de um embrião é determinado na fecundação pelo tipo de espermatozoide (X ou Y) que fecunda o ovócito. As características morfológicas masculinas e femininas só começam a ser desenvolver na sétima semana. Os sistemas genitais iniciais nos dois sexos são semelhantes; por essa razão, o período inicial do desenvolvimento genital é referido como um estágio indiferenciado do desenvolvimento sexual.

O sexo cromossômico depende de um espermatozoide contendo um cromossomo X ou Y fecundar um ovócito que contém um cromossomo X. Antes da sétima semana, as gônadas de ambos os sexos são idênticas em aparência e são chamadas de gônadas indiferenciadas “

O desenvolvimento do fenótipo masculino requer um cromossomo Y. O gene SRY (região determinante do sexo no Y) para o fator determinante do testículo (FDT) foi localizado no braço curto do cromossomo Y. É o FDT, regulado pelo cromossomo Y, que determina a diferenciação testicular. Sob a influência deste fator organizador, os cordões gonadais diferenciam-se em cordões seminíferos (primórdios dos túbulos seminíferos). A expressão dos genes Sox9 e Fgf9 está envolvida na formação dos cordões seminíferos. A ausência de um cromossomo Y resulta na formação de um ovário.

O desenvolvimento do fenótipo feminino requer dois cromossomos X. Vários genes e regiões do cromossomo X apresentam papéis especiais na determinação do sexo. Consequentemente, o tipo de complexo cromossômico sexual estabelecido na fecundação do ovócito determina o tipo de gônada que se diferencia a partir da gônada indiferenciada. O tipo de gônada, então, determina o tipo de diferenciação sexual que ocorre nos ductos genitais e na genitália externa.

A testosterona, produzida pelos testículos fetais, a di-hidrotestosterona e o hormônio antimulleriano (HAM) determinam a diferenciação sexual masculina normal, que se inicia durante a sétima semana. O desenvolvimento do ovário ocorre quando o cromossomo Y está ausente e inicia-se por volta da 12ª semana. A diferenciação sexual feminina primária não depende de hormônios.

• Fertilização assistida

 O primeiro passo é fazer a coleta dos gametas. Os espermatozoides são obtidos por meio de masturbação. Alguns homens não apresentam gametas no sêmen, e nesses casos é preciso fazer uma punção ou biopsia para retirá-los diretamente dos testículos.

    Nas mulheres é feita uma indução de ovulação com os mesmos medicamentos usados no coito programado. Eles podem ser usados por via oral (citrato de clomifeno) ou por injeções subcutâneas (gonadotrofinas) e normalmente são estimulados até 12 folículos para uma produção maior de óvulos para coleta.

   Depois de coletados, é feita uma seleção dos espermatozoides e depois eles e um óvulo são colocados em uma cultura. São usados cerca de 100 a 200 mil gametas masculinos para cada feminino, um deles irá chegar até o óvulo e o embrião depois será formado. O processo é idêntico ao ocorrido dentro do útero, com a diferença que ocorre em laboratório, portanto não há riscos de malformação maiores do que numa fecundação natural.

  Quando o embrião já está pronto ele é colocado no útero da mulher. A quantidade de embriões depende da idade da mulher: 2 para mulheres com menos de 35 anos, 3 para quem tem até 40 anos e 4 depois dessa idade. É usado um bico de pato e depois um cateter bem fino é inserido na vagina da mulher. Um ultrassom orienta o médico sobre o local onde deve ser colocado o embrião, normalmente a 1 centímetro do fundo do útero. A sensação pode criar um ligeiro desconforto. Por fim, após 12 ou 14 dias, é feito o exame para detectar se houve sucesso no método. 

• Infertilidade

Os casos de infertilidade masculina ocorrem em razão de problemas na produção do espermatozoide ou quando este não consegue alcançar o óvulo. Alguns fatores como doenças de origem genética, tumores, más-formações, inflamações, degenerações, traumatismos externos ou cirúrgicos, aneurismas, infartos, excesso de hormônios masculinos, diabetes, hipotireoidismo e obesidade, podem fazer com que as glândulas diminuam ou parem de estimular a produção dos gametas masculinos, causando a infertilidade. Alguns problemas nos órgãos que compõem o aparelho reprodutor masculino, como o epidídimo e ductos deferentes, também podem ser responsáveis pela infertilidade masculina.

Os espermatozoides podem apresentar anomalias no seu movimento (astenozoospermia), na sua forma (terazoospermia) ou na sua vitalidade (necrozoospermia).

Outros fatores que podem desencadear a infertilidade masculina são:        Criptorquidia (testículos não descidos), Varicocele (dilatação dos vasos ao longo do cordão espermático), Orquite viral (inflamação dos testículos), Orquiepididimites (consequência das DST’s), etc.

O homem para ter um sêmen fértil de quantidade normal deve apresentar cerca de 20 milhões por mililitro, ou seja, se apresentar inferior a isso pode ter oligospermia que é a baixa de esperma e qualidade inferior também. Quantidades a baixo de 20 milhões podem se caracterizar uma infertilidade passageira, porém quantidades abaixo de 2 milhões podem ser considerado um caso mais severo de oligospermia.

Quanto às mulheres, problemas com a ovulação são as causas mais comuns da infertilidade feminina. A idade é um fator importante, pois a capacidade que o ovário tem de produzir óvulo cai com a idade, sendo que na menopausa a mulher não produzirá mais óvulo, e, portanto, não poderá ficar grávida. Outros fatores que podem causar a infertilidade feminina são: Fator tubo-peritoneal (quando as tubas uterinas sofrem algum tipo de lesão), distúrbios alimentares, depressão; alcoolismo, endometriose, insuficiência ovariana, miomas no útero; muco cervical que impede a passagem dos espermatozoides, etc.

 

Embriologia – “Debutante” – Síntese 1 e 2

• Eixo Hipotalâmico-hipofisário-gonadal

  A hipófise e o hipotálamo são estruturas queestão intimamente relacionadas, morfologicamente e funcionalmente. Juntas atuam sobre as gônadas.

  Quase toda secreção hipofisária é controlada pelo hipotálamo, através de sinais hormonais e nervosos. O hipotálamo recebe informações oriundas do cérebro e dependendo da necessidade, inibe ou estimula a secreção dos hormônios da hipófise.

  De forma sucinta, pode-se afirmar que o hipotálamo é o responsável pela liberação do hormônio GnRH (hormônio de liberação das gonadotropinas), que atua na hipófise anterior (adenohipófise) estimulando a secreção do LH (hormônio luteinizante) e do FSH (folículo estimulante). Estes hormônios atuam nas gônadas feminina e masculina.

  Este hormônio GnRH é produzido pelo hipotálamo e transportado até a hipófise através do sistema porta hipotalâmico-hipofisário.

A atuação do eixo HHG nos ovários se dá da seguinte maneira:

  O hipotálamo irá liberar GnRH, e este estimulará a secreção hipofisária de LH e FSH nos ovários.

  O LH atuará com a luteinização das células da teca, o que dará origem ao corpo lúteo. Já o corpo lúteo está responsável pela secreção de progesterona, que age preparando o útero para uma possível gestação e desenvolve o aparelho secretor das mamas.

  O FSH e o LH também atuam sobre as células da camada granulosa, que secretará inibina e estrógeno. Lembrando que o estrógeno atuará sobre o desenvolvimento dos folículos ovarianos, no desenvolvimento do sistema reprodutor feminino e também dos caracteres sexuais secundários e na proliferação das células do endométrio.

  Esses hormônios atuam no estímulo à liberação de estrógeno e progesterona pelos ovários. O processo de feedback que regula esse eixo age da seguinte maneira: a produção suficiente de estrógeno e progesterona inibe a liberação das gonadotrofinas pela hipófise e de GnRH pelo hipotálamo. O inverso também ocorre, ou seja, a baixa concentração dos hormônios ovarianos estimula a produção e liberação das gonadotrofinas e do hormônio GnRH.

A atuação do eixo HHG nos testículos se dá da seguinte maneira:

  O hipotálamo irá liberar GnRH, e este estimulará a secreção hipofisária de LH e FSH nos testículos.

  O LH atuará sobre as Células de Leydig, que passará a secretar testosterona. Já a liberação de FSH age sobre a Célula de Sertoli, que trabalha na espermiogênese. O mecanismo de feedback também mostra presente nos testículos, já que quando é atingida uma determinada quantidade de testosterona, esta inibe a ação do GnRH.

  Lembrando que a testosterona é importante para o desenvolvimento do sistema reprodutor masculino e também para os caracteres sexuais secundários.

• Feedback: O que é?

A palavra feedback pode ser entendida como “dar resposta” ou simplesmente retroalimentação.

O feedback negativo pode ser explicado da seguinte maneira: é um conjunto de respostas produzido pelos sistemas frente a um desequilíbrio, cuja manifestação (resposta) é no sentido de suprimir (diminuir) os efeitos que geraram o desequilíbrio. Logo, o fato de ser negativo lembra a ideia de eliminar o desequilíbrio a fim de retornar à homeostasia (equilíbrio do organismo) de forma contrária àquela que deu início à instabilidade. Sendo assim, as respostas são contrárias àquelas que fazem o desequilíbrio.

Observação: a resposta é sempre contrária ao estímulo que produz o desequilíbrio; por isso é negativo! Pode ser enxergado como um bom mecanismo de compensação.

Já o feedback positivo pode ser entendido como o conjunto de respostas produzido pelo sistema, cujo resultado soma-se ao desequilíbrio inicial, ou seja, fortalece o desequilíbrio que gerou a instabilidade. O fato de ser positivo dá a ideia de somar-se, aumentar as respostas que produzem o desequilíbrio inicial.

Um exemplo: as contrações uterinas iniciam-se sutilmente para ajudar a colocar o bebê para fora e tendem a aumentar. Logo, é a resposta somada dos estímulos de contração da musculatura uterina que tornam as contrações cada vez mais potentes e permitem o parto normal.

•  Ciclo Menstrual

Ocorre quando o ovócito amadurece e entra na tuba uterina. Ao mesmo tempo, o estrogênio e a progesterona causam mudanças no endométrio, o preparando para uma possível fecundação.
O ciclo médio é de 28 dias, sendo o primeiro dia do ciclo designado como o dia que se inicia o fluxo menstrual.
Existem três etapas:
1. Etapa Folicular (1º ao 10º dia)
2. Etapa Ovulatória (11º ao 14º)
3. Etapa Lútea (14º ao 28º)

• Caracteres sexuais secundários

♂ – A testosterona age sobre a descida dos testículos, sobre a distribuição dos pelos corporais, sobre o engrossamento da voz, a espessura da pele se torna mais grossa, a matriz óssea aumenta e a musculatura se desenvolve.

♀ – Os estrogênios fazem com que as mamas se desenvolvam, o crescimento ósseo é estimulado, ocorre um maior acúmulo de gordura nos glúteos e nas coxas.

• Métodos contraceptivos

– Anticoncepcionais orais

Quando, em um ciclo menstrual normal, ocorre a fecundação e consequentemente a gestação, o próprio corpo da mulher se encarrega de impedir naturalmente que ocorra uma nova ovulação. Isto acontece porque, durante a gravidez, os altos níveis de hCG estimulam a secreção de progesterona e estrógeno que, por sua vez, inibem a produção de LH e FSH. O principal mecanismo de ação dos anticoncepcionais orais de uso diário é justamente a manutenção de níveis hormonais constantes (progesterona e estrógeno), assim como ocorre durante a gestação.

Os contraceptivos hormonais, em sua maioria compostos por estrogênio e progesterona sintéticos, agem diminuindo os hormônios que desencadeiam a ovulação. Desta maneira, é inibida a secreção hipofisária de LH e FSH através de um mecanismo chamado de “feedback” (ou retroalimentação), mantendo os óvulos “adormecidos” e impedindo a ovulação.

– Pílula do Dia Seguinte

Se for utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, antes do pico de LH, a pílula altera o desenvolvimento dos folículos ovarianos, impedindo ou atrasando a ovulação. Já na segunda fase, a pílula altera o transporte dos espermatozoides e do óvulo nas trompas, a partir do espessamento do muco cervical, tornando-o hostil. Basicamente, por diversos mecanismos, a impede o encontro do espermatozoide com o ovócito.

• Escala de Tanner

A escala de Tanner é uma escala de desenvolvimento físico em crianças e adolescentes. A escala define medidas físicas de desenvolvimento, baseado nas características sexuais secundárias, tais como o tamanho dos seios, genitália e desenvolvimento de pelos pubianos.

O desenvolvimento puberal permite ao médico compreender estimar a provável idade da menarca, a época do estirão de crescimento e a estatura final, oferecer ao jovem orientação antecipada sobre os próximos eventos da puberdade, aconselhar a escolha apropriada de modalidades esportivas, interpretar corretamente exames complementares e tratar patologias associadas à puberdade.

Estágios de desenvolvimento

Genitais (sexo masculino)
G1 – Pênis, testículos e escroto de tamanho e proporções infantis.
G2 – Aumento inicial do volume testicular (>4ml). Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada. Aumento do pênis mínimo ou ausente.

G3 – Crescimento peniano, principalmente em comprimento. Maior crescimento dos testículos e escroto.
G4 – Continua crescimento peniano, agora principalmente em diâmetro, e com maior desenvolvimento da glande. Maior crescimento dos testículos e do escroto, cuja pele se torna mais pigmentada.
G5 – Desenvolvimento completo da genitália, que assume tamanho e forma adulta.

Mamas (sexo feminino)

M1 – Mama infantil, com elevação somente da papila.
M2 – Broto mamário: aumento inicial da glândula mamária, com elevação da aréola e papila, formando uma pequena saliência. Aumenta o diâmetro da aréola, e modifica-se sua textura.
M3 –  Maior aumento da mama e da aréola, mas sem separação de seus contornos.
M4 – Maior crescimento da mama e da aréola, sendo que esta agora forma uma segunda saliência acima do contorno da mama.
M5 – Mamas com aspecto adulto. O contorno areolar novamente incorporado ao contorno da mama.

Pelos púbicos (ambos os sexos)

P1 – Ausência de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem semelhante à observada na parede abdominal.
P2 – Aparecimento de pelos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, principalmente na base do pênis (ou ao longo dos grandes lábios).
P3 – Maior quantidade de pelos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente pela sínfise púbica.
P4 – Pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a região púbica, mas ainda sem atingir a face interna das coxas.
P5 – Pilosidade pubiana igual a do adulto, em quantidade e distribuição, invadindo a face interna das coxas.
P6 – Extensão dos pelos para cima da região púbica.

• Importância da Orientação Sexual na Adolescência

  Para promover a educação sexual de forma adequada, é necessário que, além da empatia e trato do assunto com naturalidade, o educador tenha bom nível de conhecimento sobre determinados conceitos e características da sexualidade humana, imprescindíveis à discussão dos temas relacionados.
A educação para a sexualidade é um processo contínuo, vinculado à formação de crianças e jovens que, além das informações científicas, oferece esclarecimentos para a compreensão e o desenvolvimento da sexualidade, de forma plena e saudável, em diferentes momentos da vida.
A educação para a saúde deve possibilitar a compreensão da relação entre o estilo de vida e as condutas protetoras, ou de risco para a saúde, partindo do que já está incorporado nos adolescentes.

Objetivos
1. Desenvolver um pensamento crítico que possibilite atitudes positivas para a sexualidade, entendida como elemento inerente ao ser humano.
2. Favorecer o processo de reconhecimento, identificação e aceitação como ser sexual e sexuado, durante o transcorrer da vida, sem temores, angústias nem sentimento de culpa.
3. Possibilitar o desenvolvimento de papéis sexuais, baseado nos direitos humanos, relações de respeito e igualdade entre as pessoas, superando toda a discriminação de gênero.
4. Revalorizar o componente afetivo na vida do indivíduo e em suas relações entre si.
5. Favorecer o conhecimento do corpo como elemento do autocuidado com a saúde.
6. Estimular condutas sexuais conscientes e responsáveis para si mesmo e os demais.
7. Propiciar a comunicação com a família, promovendo relações equitativas, destacando o respeito e a consideração entre os integrantes.
8. Promover critérios equitativos e condutas de responsabilidade compartilhada com parceiro, tanto na procriação como frente ao uso de métodos contraceptivos.
9. Estimular condutas de responsabilidade recíproca na prevenção das DST/AIDS.

Fonte: “Sexualidade na adolescência: desenvolvimento, vivência e propostas de intervenção” de Maria Conceição O. Costa, Clevane Pessoa A. Lopes, Ronald Pagnoncelli de Souza e Balmukund Niljay Patel.

  Os assuntos abordados tiveram completa relação com o problema “Debutante”, em que Mariane começa a frequentar a ginecologista após sua menarca. Logo, assuntos como hormônios e caracteres secundários foram imprescindíveis para uma compreensão mais profunda de todo o desenvolvimento que ocorreu no corpo de Mariane. A protagonista do problema também engravidou por volta dos 14 anos, realizou um aborto e após o fato, começou a tomar anticoncepcional. A base teórica e a psicossocial foram amplamente abordadas no decorrer deste caso e satisfatórias.

Tutoria 5 – “O que fazer? “

Questões Elaboradas
1. Diferencie e relacione doenças genéticas e hereditárias. Cite doenças geneticamente ligadas ao sexo, mutações genéticas e disserte sobre os genes BRCA1 e BRCA2.
2. O que são fatores epigenéticos e como se relacionam com:
     a) predisposição genética.
     b) questão hormonal.
3. Como é a atuação na promoção, prevenção e tratamento do câncer de mama no SUS?
4. Em quais situações são indicados os exames citados no problema? (mamografia, ultrassonografia de mamas, ultrassonografia transvaginal e pesquisa de mutação)
5. Relacione o câncer de mama com a questão biopsicossocial.
    -> Ação do “Outubro Rosa”.
    -> Autoexame: promoção e eficácia.
    -> Apoio psicológico: apoio familiar, busca pela feminilidade, insegurança.
    -> Prótese mamária: feminilidade, leis que dissertam sobre.

Respostas

1. Diferencie e relacione doenças genéticas e hereditárias. Cite doenças geneticamente ligadas ao sexo, mutações genéticas e disserte sobre os genes BRCA1 e BRCA2.

   TODA DOENÇA HEREDITÁRIA É GENÉTICA, PORÉM NEM TODA DOENÇA GENÉTICA É PASSADA DE GERAÇÃO EM GERAÇÃO.

   Se existe uma doença genética é por que houve um distúrbio, um dano, um erro no material genético, nos genes. E isso pode ter sido causado por diversos fatores: radiação, infecção, má alimentação, estresse entre outros. O câncer é genético, porém, apenas 5 a 10% são herdados. De alguma forma, por alguma razão – que às vezes não sabemos -, o material genético (DNA) sofreu uma modificação ou danificação e a doença se instalou.

   A doença hereditária, como o nome já diz, é herdada. Uma herança genética que é transmitida entre gerações e que vai se manifestar em algum momento da vida. Todos conhecem famílias com vários membros com diabetes ou obesidade, com hipertensão ou alergia.

Herança ligada ao sexo

Os homens diferenciam-se das mulheres por apresentarem um cromossomo X e outro Y, haja vista que as mulheres apresentam apenas cromossomos X. Os cromossomos X e Y apresentam poucas regiões homólogas, o que faz com que certas características sejam completamente influenciadas pelo sexo.
Denomina-se de herança ligada ao sexo ou herança ligada ao cromossomo X aquela em que os genes estão localizados em uma região não homóloga do cromossomo X. Nesse tipo de herança, as fêmeas apresentam três genótipos, e o homem apresenta apenas dois.
Imagine, por exemplo, um gene com dois alelos (B e b) que estão localizados na região não homóloga do cromossomo X. Uma fêmea poderia apresentar os genótipos X^BX^B, X^bX^b ou X^BX^b, já o macho apresentaria apenas os genótipos X^BY ou X^bY. Como os machos apresentam apenas um cromossomo X e possuem apenas um alelo, dizemos que eles são hemizigóticos.
EXEMPLOS: Hemofilia e daltonismo.

Herança restrita ao sexo masculino/Herança Holândrica
É determinada por genes localizados na porção ímpar do cromossomo Y, que só está presente em homens. O exemplo clássico é a hipertricose, quantidade excessiva de pêlos, particularmente dentro das narinas e do conduto auditivo. Todo homem afetado é filho de um homem também afetado; todos os seus filhos serão afetados, e as filhas serão normais.

Mutações gênicas
São mudanças ocasionais que ocorrem nos genes, ou seja, é o procedimento pelo qual um gene sofre uma mudança estrutural. As mutações envolvem a adição, eliminação ou substituição de um ou poucos nucleotídeos da fita de DNA.
A mutação proporciona o aparecimento de novas formas de um gene e, consequentemente, é responsável pela variabilidade gênica.
De modo geral, as mutações são consequências de erro no processo de duplicação do DNA; no entanto, existem certos fatores do ambiente que podem elevar a taxa de incidência de erros genéticos, tais como os raios X, substâncias presentes no fumo, a luz ultravioleta, o ácido nitroso, alguns corantes presentes em alimentos, dentre outros.
EXEMPLOS: Albinismo e anemia falciforme.

BRCA1 e BRCA2

BRCA1 e BRCA2 são genes que todos temos, sua função é impedir o surgimento de tumores através da reparação de moléculas de DNA danificadas. O BRCA1 e o BRCA2 são, portanto, genes que nos protegem do aparecimento de cânceres. Quando um desses genes sofre uma mutação, ele perde sua capacidade protetora, tornando-nos mais susceptíveis ao aparecimento de tumores malignos, nomeadamente câncer de mama, câncer de ovário e câncer de próstata.

O câncer é uma doença que surge quando uma célula de um órgão ou tecido sofre mutação, perde suas características básicas e passa a se multiplicar de forma descontrolada, espalhando-se pelo corpo. O câncer surge habitualmente quando o DNA da célula sofre uma lesão.

Como agressões ao DNA celular ocorrem a toda hora, como nos casos de exposição à radiação solar, à toxinas no ar ou nos alimentos, contato com vírus, consumo de drogas (lícitas ou ilícitas), etc., se o nosso organismo não tivesse mecanismos de defesa, todos nós teríamos câncer precocemente. Entre os vários mecanismos contra o surgimento de tumores, estão os anti-oncógenes, genes responsáveis por reparar as lesões do DNA. O BRCA1 e BRCA2 são dois exemplos da família dos anti-oncógenes.

Quando os anti-oncogenes BRCA1 ou BRCA2 sofrem mutação – e já foram identificadas mais de 1000 mutações distintas -, eles perdem a capacidade de suprimir o surgimento de tumores, deixando o indivíduo mais exposto ao desenvolvimento de cânceres, principalmente os cânceres de mama e ovário.

O gene BRCA1 ou BRCA2 mutante pode ser passado de uma geração para outra, o que explica a existência de famílias com história de câncer de mama ou ovário em vários dos seus membros.

As mulheres com mutações BRCA1 e BRCA2 têm riscos significativamente elevados de câncer de mama e de câncer de ovário. O risco de câncer de mama é de 50 a 85% e o de câncer de ovário entre 15 a 45%. Quanto mais tempo a mulher vive, maior será o seu risco de ter câncer.

De todos os cânceres relacionados às mutações dos genes BRCA1 ou BRCA2, o câncer de mama é claramente aquele com relação mais íntima. Porém, como a mutação do BRCA1 ou BRCA2 está presente em apenas 0,1% da população, a imensa maioria dos casos de câncer de mama ocorre em mulheres sem mutações destes genes. Só conseguimos identificar mutações dos genes BRCA1 ou BRCA2 em cerca de 5 a 10% de todos os casos de câncer de mama.

2. O que são fatores epigenéticos e como se relacionam com:

   a) predisposição genética.

   b) questão hormonal.

    A epigenética representa o conceito mais atual para explicar as variações anatômicas, funcionais e estéticas quando o conjunto dos genes não consegue justificá-las de forma coerente, tal como características diferentes em gêmeos univitelinos.
 
    A epigenética leva em consideração os fatores bioquímicos que ligam e desligam os genes, e isso tem tudo a ver com o meio ambiente onde estão as células e o organismo como um todo. Muitas vezes, os genes estão presentes mas são ” ligados e desligados” por enzimas, proteínas, hormônios e outros mediadores. As adaptações que os genes sofrem para adequar a célula ou organismo ao seu meio ambiente podem acontecer sem que seus nucleotídeos, ou “letras”, sejam alterados, os genes podem ser simplesmente desligados. Entre os fatores epigenéticos há os nutrientes, medicamentos, doenças sistêmicas e locais, fatores físicos como pressão, impacção, alimentação, poluição, drogas e exercícios.  Os genes não comandam tudo!

   Os padrões epigenéticos são sensíveis a modificações ambientais que podem causar mudanças fenotípicas que serão transmitidas aos descendentes.

  Existem três mecanismos principais de alterações epigenéticas: metilação do DNA, modificações de histonas e ação de RNAs não codificadores. Os padrões de metilação de DNA são os mais estudados e melhor entendidos dentre estes mecanismos, embora modificações de histonas também sejam bastante discutidas.

  A metilação do DNA está relacionada normalmente ao silenciamento de genes. Ela ocorre em 70 a 80% nas ilhas CpG que estão associadas aos promotores gênicos. CpGs são frequentemente regiões promotoras de genes (promotor estão no início do gene, onde ocorre a ligação com a maquinária de transcrição). A conformação da cromatina relaciona-se com a metilação, ou seja, regiões altamente metiladas estão associadas à heterocromatização.

As modificações de histonas melhor estudadas são as acetilações, fosforilações e ubiquitinações, formando o que chamamos de código de histonas determinando a conformação da cromatina. Acetilação é correlacionado com ativação dos genes, pois provoca mudanças de carga entre as histonas (+) e DNA (-). As metilações podem ativar o locus ao redor do promotor ou inativar o locus do genes de heterocromatinas constitutivas e facultativas.

Já a ação de RNAs de interferência onde ocorre o bloqueio da tradução ou degradação do RNAm alvo. Além, da ação bloqueadora da transcrição, os siRNA podem ser associados à metilação de seqüências de DNA.

Remodelação da cromatina: Fator epigenético ATP-dependente o qual usa energia da hidrólise do ATP para mover o nucleossoma. Isso causa alterações da compactação da cromatina, deixando mais denso ou empacotado, espalhado ou desempacotado nos locais de início da transcrição.

Histonas variantes: Diferentes histonas variantes existem para H2A, H3 e H1. Cada variente apresenta propriedades específicas, usadas para diferentes funções. Ex: Aumentar estabilidade e diminuir a estabilidade, modificar aminoácidos como a serina, outros que ainda não são entendidos. 

  A diferença entre a epigenética e uma mutação está no fato de que essa última altera a sequência das letras, ou dos nucleotídeos, dos genes geralmente por ação de fatores externos, como agentes químicos ou físicos, durante o processo de reduplicação do genoma, ou por um mero acidente bioquímico.

  O epigenoma pode ser transmitido às células descendentes, mantendo um padrão de epigenótipo específico dentro de linhagens celulares durante gerações. Desse modo, o fenótipo passa a ser resultado não apenas do genótipo, mas também do epigenótipo, o qual permite um segundo nível de controle da expressão gênica e que se mostra tão plástico quanto o genótipo.  As alterações epigenéticas podem ser herdadas transgeracionalmente, afetando a saúde das gerações celulares futuras. Além disso, essas alterações podem também ser herdadas mitoticamente em células somáticas, um potencial mecanismo pelo qual o ambiente afeta o epigenoma, podendo produzir efeitos sobre a expressão gênica por um longo período de tempo. 

EM RESUMO: A epigenética aborda características que não são determinadas pelos genes. A transmissibilidade das características, portanto, é inexata, pois sofre muitas influências externas, paralelas ou vizinhas aos genes.

A epigenética leva em consideração os fatores bioquímicos que ligam e desligam os genes, e isso tem tudo a ver com o meio ambiente onde estão as células e o organismo como um todo.

3. Como é a atuação na promoção, prevenção e tratamento do câncer de mama no SUS?

-> Legislação Federal da Saúde

1. Diagnóstico e tratamento do câncer (SUS)
O SUS deverá garantir o diagnóstico e todo o tratamento do câncer, oferecendo os seguintes serviços: Serviços de Cirurgia Oncológica, Oncologia Clínica, Radioterapia, Hematologia e Oncologia Pediátrica em Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia.
Amparo legal:
– Portaria nº 741, de 19 de dezembro de 2005, Artigo 2º.

2. Cirurgia reconstrutora da mama
   A mulher que, em decorrência de um câncer, tiver os seios total ou parcialmente retirados, tem direito à reconstrução destes por meio de cirurgia plástica, tanto pelo SUS quando por plano/seguro de saúde privado. 
   Amparo legal:
   – Lei nº 9.797, de 06 de maio de 1999, Artigo 1º (SUS);

   – Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, Artigo nº 10-A (planos/seguros de saúde).

   -> Prevenção

O SISMAMA (Sistema de Informação do Câncer de Mama) é um subsistema de informação do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA)/ SUS, instituído pelo Ministério da Saúde para monitoramento das ações de detecção precoce do câncer de mama (Portaria nº 779/SAS, dezembro de 2008). O Sistema é composto pelo módulo do prestador de serviço, utilizado pelos serviços de radiologia mamária e patologia para cadastro dos exames, emissão de laudos e avaliação de desempenho dos serviços; e pelo módulo de coordenação, utilizado pelos gestores estadual, regional e municipal para gerenciamento das ações de detecção precoce do câncer de mama e seguimento das mulheres com exames alterados.

Como o SISMAMA funciona?
As informações do SISMAMA começam a ser geradas na UBS. O profissional de saúde identifica as pessoas que devem fazer mamografia de rastreamento ou diagnóstica e solicita o exame. Com o formulário de requisição de mamografia, o usuário é encaminhado para realizar o exame na unidade radiológica. Neste serviço é feita a digitação das informações coletadas pelo profissional da unidade requisitante e das geradas no serviço de radiologia. 

 -> INCA

Para o controle do câncer de mama, destaca-se a importância de ações que promovam acesso à informação e ampliem oportunidades para controle do peso corporal e a prática regular de atividade física. A redução das dificuldades de acesso aos serviços de saúde para o alcance da cobertura adequada da população-alvo no rastreamento é também componente estratégico que requer a qualificação contínua do Sistema Único de Saúde.

O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente apropriadas deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis. O INCA desenvolve ações de informação e comunicação em saúde que servem de subsídio aos gestores para o planejamento das suas atividades. O folheto A Informação pode Salvar Vidas e o programa de rádio são exemplos.

-> Campanha Outubro Rosa 2015

Em 2015, a campanha do INCA no Outubro Rosa tem como objetivo fortalecer as recomendações para o diagnóstico precoce e rastreamento de câncer de mama indicadas pelo Ministério da Saúde, desmistificando crenças em relação à doença e às formas de redução de risco e de detecção precoce.
Espera-se ampliar a compreensão sobre os desafios no controle do câncer de mama. Esse controle não depende apenas da realização da mamografia, mas também do acesso ao diagnóstico e ao tratamento com qualidade e no tempo oportuno. Ressalta-se ainda a necessidade de se realizar ações ao longo de todo o ano e não apenas no mês de outubro.

Os eixos da campanha são:
– Divulgar informações gerais sobre câncer de mama.
– Promover o conhecimento e estimular a postura de atenção das mulheres em relação às suas mamas e à necessidade de investigação oportuna das alterações suspeitas (Estratégia de Conscientização).
 – Informar sobre as recomendações nacionais para o rastreamento e os benefícios e os riscos da mamografia de rotina, possibilitando que a mulher tenha mais segurança para decidir sobre a realização do exame.

4. Em quais situações são indicados os exames citados no problema? (mamografia, ultrassonografia de mamas, ultrassonografia transvaginal e pesquisa de mutação)

Assim, no combate ao câncer de mama, o melhor é manter a mamografia a partir dos 40 anos, uma vez por ano, e antes disso para as mulheres pertencentes ao grupo de alto risco, que inclui histórico familiar de câncer de mama ou de ovário, exposição anterior a tratamento radioterápico no tórax e biópsias de lesões mamárias benignas precursoras (alterações pré-malignas prévias), entre outros fatores.

No Brasil, a recomendação do Ministério da Saúde é a realização da mamografia de rastreamento (quando não há sinais nem sintomas) em mulheres de 50 a 69 anos, uma vez a cada dois anos.

A ultrassonografia mamária pode ser utilizada como rastreamento para os seguintes grupos de mulheres:

– As que são de alto risco e não podem ser submetidas a ressonância magnética por – algum motivo;
– Mulheres grávidas ou que não possam ser submetidas a raios-X ( necessário na mamografia).

Entretanto, múltiplos estudos já demonstraram que a ultrassonografia mamária realizada em mamas densas pode detectar cânceres pequenos, não vistos na mamografia. Assim, o ideal seria a realização da ultrassonografia mamária complementar à mamografia na mama densa, especialmente nas mulheres com risco aumentado para câncer de mama, não havendo entretanto, recomendação oficial específica desta conduta.

-> Benefícios da Ultrassonografia Mamária
– É disponível em quase todos os lugares e tem um custo menor que os outros métodos
– Não utiliza radiação ionizante
– Pode mostrar nódulos que podem não ser vistos na mamografia, especialmente em mamas densas
– Pode ajudar a detectar e classificar lesões que não podem ser interpretadas só com a mamografia
– Pode demonstrar que muitas áreas de dúvida ao exame clínico representam tecido normal ou cistos, que são alterações benignas
– Proporciona imagens em tempo real, sendo uma boa ferramenta para guiar biópsias percutâneas
– É o método de escolha para mulheres abaixo dos 30 anos de idade

-> Ultrassonografia Transvaginal

As indicações do exame de Ultrassonografia Transvaginal são para detectar doenças na região pélvica como: endometriose, pólipos endometriais (dentro da cavidade do útero), miomas, gravidez nas trompas ou fora da cavidade do útero, tumores de ovários etc.

No início da gestação este exame é fundamental para avaliar a implantação do embrião, estimar o tempo e desenvolvimento da gestação, fazer o primeiro exame morfológico para determinar a Translucência Nucal – que é um exame para rastrear alterações genéticas – além do colo uterino.

Esse exame mudou muito a capacidade de avaliar os órgãos pélvicos na mulher, permitindo que o médico tome decisões mais assertivas.

 -> Pesquisa de Mutação Gênica

 TESTES BRCA1 E BRCA2 (Testes genéticos relacionados à Síndrome do câncer de mama e ovário hereditários)

A Síndrome de câncer de mama e ovário representa de 5 a 10% dos casos de câncer de mama, tem herança autossômica dominante e está relacionada à presença de mutações germinativas nos genes BRCA1 e BRCA2 – há indícios de que algumas mutações nesses genes elevam em até 80% o risco de câncer.

Mutações no gene BRCA1 estão mais associadas aos tumores de mama triplo-negativos e maior risco de câncer de ovário. Já as mutações no gene BRCA2 estão mais associadas ao câncer de mama masculino e no câncer de pâncreas.

Quais são os exames oferecidos para os genes BRCA1 e BRCA2?

O teste genético para pesquisa de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 é um exame que avalia a presença de mutações germinativas nestes genes através do sequenciamento de nova geração. O teste também pesquisa a presença de rearranjos (deleções ou duplicações) nesses genes pela técnica MLPA .

A pesquisa de mutação específica no gene BRCA1 ou BRCA2 é a pesquisa de uma única mutação, quando esta já foi encontrada no caso índice da família.

Quem deve fazer o exame?

 – Avaliação do risco de câncer hereditário ou familiar
– Diagnóstico de síndromes de predisposição hereditária ao câncer ou agrupamento familiar de câncer
– Orientações para manejo do risco de câncer hereditário ou familiar
– Avaliação e manejo de risco em indivíduos pré-sintomáticos e familiares de pacientes com câncer hereditário ou familiar
– Avaliação de riscos reprodutivos
– Aconselhamento genético
– Aconselhamento pré e pós-teste genético

Qual a importância do exame?

Os indivíduos que apresentarem mutações patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2 podem se beneficiar de estratégias de vigilância e redução de risco de câncer, como: mastectomia profilática (redução do risco de câncer de mama em 90%), ooforectomia profilática (redução do risco de câncer de ovário de até 96% e do risco de câncer de mama em até 50%) e quimioprevenção. A presença de mutação também permite aconselhamento genético aos familiares.

5. Relacione o câncer de mama com a questão biopsicossocial.

   -> Ação do “Outubro Rosa”.
   -> Autoexame: promoção e eficácia.
   -> Apoio psicológico: apoio familiar, busca pela feminilidade, insegurança.
   -> Prótese mamária: feminilidade, leis que dissertam sobre.

O estigma também é percebido em relação ao doente de câncer: “coitado, está com câncer” ou “coitado, ele era uma boa pessoa e morreu de câncer…”. No que diz respeito ao doente de câncer, nota-se que as pessoas sempre o tratam como quem está para morrer brevemente.
Querem saber “quanto tempo” a pessoa ainda tem de vida (assim como o próprio paciente) e algumas vezes se padecem da situação ao invés de apoiar o indivíduo e motivá-lo a seguir em frente, o que ajudaria, e muito, a diminuir a incidência de depressão. O doente de câncer, como a maioria dos doentes, percebe no olhar do outro que este tem pena de sua situação, pois estes sentimentos, por mais que se tente disfarçar, transparecem. Assim, quando a mulher tem o diagnóstico de câncer de mama, a primeira reação é de desespero: “estou com câncer, vou morrer!”. Neste momento há uma real percepção da finitude da vida humana, através da antecipação da presença da morte. Este impacto inicial é o marco dos problemas psicológicos causados pelo tratamento do câncer de mama.

Durante estas etapas é muito importante que a paciente tenha um suporte por parte de seus familiares e amigos (suporte emocional). Porém, algumas vezes isto se torna difícil devido aos fortes laços afetivos que unem estas pessoas e pelo desconhecimento da evolução e tratamento da doença. Isto é, se estas pessoas não conseguirem encarar a realidade da doença (o que é, suas características, tratamento, possibilidade de cura, entre outros) provavelmente não conseguirão dar apoio a esta mulher. Assim, o trabalho do psicólogo torna-se de grande valia tanto para a família quanto, e principalmente, para a paciente, que tem a oportunidade de expressar todas as suas angústias, medos (principalmente o da morte) e incertezas frente ao câncer, verbalizando conteúdos que possivelmente não contaria a um amigo e/ou familiar, com a diferença que estará tendo um suporte de um profissional preparado para isso e que poderá continuar a acompanhá-la durante todo este processo.

Temos que nos ater ao fato de que a mulher portadora de câncer de mama passa por vários lutos ao longo do processo de tratamento: o primeiro pela existência da possibilidade de ter câncer, o segundo quando do diagnóstico, o terceiro quando do tratamento cirúrgico, um quarto luto gerado pela perda da imagem corporal e correlatos, um quinto luto causado pelas possíveis limitações que terá em conseqüência da cirurgia e um último causado pelos tratamentos quimoterápicos, radioterápicos e hormonioterápicos.

Há algumas evidências de que a este tipo de cirurgia ofereça uma “proteção psicológica” contra possíveis distúrbios psicológicos, principalmente em pacientes jovens, o que não é observado em pacientes mais velhas. Isto pode ser observado em estudo conduzido por Dorval et al,20 (1998) com 124 pacientes, 47 submetidas à mastectomia parcial e 77 a mastectomia radical, no qual observou-se que mais da metade das pacientes com idade inferior a 50 anos submetidas à mastectomia radical apresentavam um alto nível de sofrimento em todos os períodos do estudo (3 meses, 18 meses e 8 anos), quando comparadas às mulheres de mesma faixa etária do grupo submetido à mastectomia parcial. Quanto à mastectomia, as pacientes verbalizam mais sentimentos depressivos e pensamentos transitórios sobre suicídio (40%) durante o período entre o tratamento e das entrevistas. Em relação à reconstrução mamária imediata, os estudos mostram que este tipo de intervenção possui vantagens relacionadas a um melhor resultado estético e custo benefício para mulheres que a realizaram imediatamente após a cirurgia. 68% das pacientes submetidas à reconstrução imediata disseram-se muito satisfeitas com o resultado estético da cirurgia, em estudo realizado por Al-Ghazal. Quando se compara o impacto psicológico da reconstrução imediata com grupos de reconstrução tardia constata-se, neste último grupo, um grande nível de sofrimento psíquico e rebaixamento das funções psíquicas aliados a uma baixa autoestima.