Exame Clínico da Insuficiência Aórtica

Sinais e Sintomas

• Palpitações
• Taquicardia
• Dispneia
• Ortopneia
• Dispneia paroxística noturna
• Edema agudo de pulmão
• Lipotímia
• Fraqueza muscular
• Angina

Exame físico

Palpação do precórdio

• Ictus de VE globoso, hiperdinâmico e desviado
• Frêmitos (sistólico e/ou diastólico) palpáveis em focos da base

Ausculta cardíaca 

• B1 normofonética
• B2 hipofonética ou ausente
• B3 quando há disfunção de VE

Sopro

• Diastólico (protodiastólico ou holodiastólico)
• Intensidade sustentada ou em decrescendo
• Foco aórtico acessório
• Aspirativo
• Paciente sentado e com tronco inclinado para frente
• Aumenta com handgrip e diminui com manobra de valsalva. Pode ocorrer um sopro sistólico devido a hiperfluxo na valva aórtica

Sopro de Austin Flint

• Estenose mitral dinâmica
• Ruflar diastólico
• Meso/telediastólico
• Foco mitral
• Diferencia-se da estenose mitral pela ausência de B1 hiperfonética e de estalido de abertura mitral

Sinais periféricos

• Pressão arterial divergente
• Pulso em martelo d’água (Corrigan)
• Dança das artérias
• Sinal de Musset – Pulsação da cabeça
• Sinal de Müller – Pulsação da úvula
• Sinal de Landolfi – Pulsação das pupilas
• Sinal de Quincke – Pulsação dos capilares subungueais
• Sinal de Traube – Ruídos sistólicos e diastólicos audíveis na A. Femoral
• Sinal de Duroziez – Ruídos sistólicos e diastólicos audíveis quando a A. Femoral é parcialmente comprimida
• Sinal de Gerhard – Pulsação do baço
• Sinal de Rosenbach – Pulsação do fígado

Exames Complementares

ECG

• Sinais de hipertrofia de VE = o aumento da amplitude da onda R em V5 e V6 o aumento da amplitude da onda S em V1 e V2
• Desvio do eixo cardíaco para a esquerda
• Onda T pode estar positiva e apiculada ou negativa e assimétrica

Radiografia de Tórax

• Cardiomegalia as custas de hipertrofia do VE
• Alargamento da silhueta aórtica
• Calcificação aórtica
• Edema pulmonar

Exame Clínico da Insuficiência Tricúspide

Sinais e Sintomas

Síndrome da congestão sistêmica:

• Turgência jugular

• Hepatomegalia
• Anasarca cardiogênica
• Baixo débito: fadiga, cansaço aos esforços.

Exame físico / clínico

Inspeção

• Estase jugular;
• Ascite;
• Edema de MMII;
• Onda A proeminente;

Ausculta

• Sopro holossistólico regurgitativo protossistólico em 4° e 5°EIE; irradiação para linha axilar.
• Aumento de intensidade com inspiração profunda (Manobra de Rivero-Carvalho)
• B3 em VD.

Sinais e manobras

• Manobra de Rivero-Carvalho: realizar inspiração profunda (aumento da resistência pulmonar) à aumenta a intensidade do sopro holossistólico.
• Sinal de Lancisi: descêncio Y abrubto.
• Fígado pulsátil.

Exames complementares

ECG

Pode ocorrer fibrilação atrial.

Radiografia de tórax

• Aumento da área cardíaca (coração em bota);
• VD aumentado;
• Cúpula diafragmática elevada em casos de ascite.

Exame Clínico da Insuficiência Mitral

Sinais e Sintomas

• Fase aguda: edema agudo de pulmão chegando a choque cardiogênico;
• Fase crônica:
• Fase inicial assintomática: mecanismos compensatórios (Frank Starling) começam a entrar em falência.
• Fase descompensada: sintomas de ICC (dispneia, ortopneia); hipertensão pulmonar secundária.

1. Exame físico / clínico:

 Inspeção: sem sinais evidentes.

 Palpação:

• Ictus cordis aparece difuso e desviado à esquerda da linha hemeclavicular e para baixo do 5º EIC devido ao aumento do AE;
• Frêmito holossitólico em foco mitral;
• Pulso arterial normal ou com amplitude aumentada.

Ausculta:

• Sopro holossistólico audível em foco mitral: sopro em pio de gaivota, tipicamente é de alta frequência.
• B1 pode ser normo ou hipofonética
• Irradiação para área axilar E (sopro de Miguel Couto) ou para os focos da base (aórtico e pulmonar)
• B3: sobrecarga de volume sanguíneo no VE.
• IM secundária a prolapso (Prolapso mitral):
• Click meso-telesistólico rebordo esternal esquerdo:
• Aproxima-se de B1 (click mesossistólico): quando o paciente fica em posição ortostática e realiza a manobra de Valsalva (redução do retorno venoso).
• Aproxima-se de B2 (clicl telessitólico): quando o paciente se agacha, em posição de cócoras (aumento do retorno venoso).
• 
  
  Exames complementares:

1. ECG apresenta Fibrilação atrial
2. Radiografia de tórax: Cardiomegalia.

Exame Clínico da Estenose Aórtica

Sinais e Sintomas

As manifestações clínicas cardinais da EA são:

• Angina pectoris
• Síncope
• Dispneia aos esforços
• Insuficiência cardíaca – fase final

Atualmente, muitos pacientes são diagnosticados apenas pela investigação ecocardiográfica de um sopro sistólico. Os sintomas surgem apenas após os 50 anos (nos casos de valva aórtica bicúspede) ou após os 70 anos (calcificação da valva normal).

O sintoma mais comum e mais precoce nos pacientes com EA é a dispneia aos esforços e intolerância aos exercícios. Esse sintoma é explicado pela disfunção diastólica de VE, que leva à congestão pulmonar após um aumento grande na pressão diastólica final do ventrículo (exercício físico por exemplo). A dispneia paroxística noturna, o edema agudo pulmonar e a dispneia são manifestações muito tardias no paciente com EA. A correção do defeito é realizada antes do surgimento desses sintomas.

Angina ocorre em dois terços do paciente com EA crítica. É semelhante à angina da doença arterial coronariana e resulta tanto do aumento da necessidade de O2 pelo miocárdio como diminuição do aporte. A hipertrofia ventricular, o baixo fluxo aórtico e o aumento da pressão diastólica do VE levam a esses mecanismos.

A síncope ocorre pela redução da perfusão cerebral. Esses indivíduos apresentam um débito cardíaco fixo devido a obstrução. Quando há situações que demandam maior aporte periférico de O2, o coração não é capaz de aumentar o volume de sangue ejetado, o que reduz a perfusão cerebral e leva a sintomas vertiginosos ou síncope. Além disso tal sintoma pode decorrer de arritmias como fibrilação atrial ou bloqueio atrioventricular total.

Exame Físico

Pulso Arterial

Espera-se que o paciente com EA grave apresente um pulso que aumenta lentamente e que tenha baixa amplitude – “pulso parvus e tardus”. A baixa amplitude desse pulso ocorre devido à própria obstrução aórtica, que não permite a passagem de grandes volumes de sangue. Já o aumento gradual, menos apiculado (tardus) desse pulso é explicado pelo aumento no tempo de ejeção ventricular, que demora mais para ejetar o sangue, devido à obstrução fixa.

Quando encontrado o pulso tardus e parvus, pensa-se facilmente em estenose aórtica. Porém muitos indivíduos não apresentam esse pulso. Isso pode ocorrer por:

• Presença de insuficiência aórtica concomitante (eleva a PA sistólica)
• Hipertensão arterial (eleva a PA sistólica)
• Aterosclerose em idosos (eleva a PA sistólica e a pressão de pulso)

Pressão Arterial

A pressão arterial nos indivíduos com EA grave, geralmente é CONVERGENTE, devido à diminuição da pressão sistólica. Porém pode ser divergente nos casos de Insuficiência aórtica concomitante e em aterosclerose avançada em idosos.

Ausculta Cardíaca

Sopro: O sopro da EA é tipicamente um sopro mesossistólico de ejeção. É do tipo crescendo-decrescendo (diamante) e irradia-se para as carótidas. O sopro interrompe-se antes da segunda bulha (B2), o que ajuda a diferenciar o do sopro holossistólico da insuficiência mitral (que engloba B2). O sopro é melhor audível no foco aórtico. Porém em indivíduos com a valva calcificada pode haver uma irradiaçao do sopro para o ápice (fenômeno de Gallavardin), levando a um som intenso que se confunde com o sopro da insuficiência mitral.

Um sopro mais intenso e de pico tardio indica um quadro de estenose mais grave. O que representa um gradiente pressórico elevado.

Além do sopro mesossistólico de ejeção, os indivíduos com estenose aórtica valvar podem apresentar um sopro diastólico em decrescendo secundário a insuficiência aórtica, que pode estar presente também (ex. Doença reumática).

Ausculta Dinâmica: O sopro da EA aumenta com as manobras que aumentam o volume sistólico (agachamento) e diminui de intensidade em condições que cursam com redução do fluxo transvalvar (Valsalva e posição ereta). O agachamento aumenta o retorno venoso e, portanto, o volume sistólico. Valsava e posição ereta diminuem o fluxo sanguíneo nas câmaras cardíacas.

Segunda bulha (B2):  a B2 geralmente encontra-se hipofonética, devido ao pequeno volume de sangue que passa pela valva aórtica, e portanto, ao pequeno volume responsável por fechá-la ao fim da sístole ventricular. Além disso, nos casos mais graves, há pouca mobilidade valvar por calcificação, o que torna inaudível o componente A2. Desdobramento paradoxal de B2 pode estar presente devido ao grande atraso do componente A2 (tempo de ejeção ventricular esquerdo está aumentado) ou a um bloqueio de ramo esquerdo pela hipertrofia.

Porém o desdobramento desaparece na EA grave, já que a imobilidade valvar torna o componente A2 inaudível. Portanto, auscultar um desdobramento de B2 no indivíduo com EA fala contra uma lesão valvar grave.

Bulhas acessórias (B3, B4): uma quarta bulha cardíaca (B4) está frequentemente presente, devido à baixa complacência ventricular e ao grande esforço atrial esquerdo para vencê-la. B3 pode surgir em fase de descompensação e agravamento, com isquemia miocárdica ou hipertrofia excêntrica, por dilatação ventricular.

Clique de ejeção: esse ruído de ejeção pode ser auscultado logo após a primeira bulha. Sua gênese está baseada na abertura valvar com pouca mobilidade, sendo ouvido na interrupção do movimento ascendente da valva aórtica. Assim como A2, o clique de ejeção é audível nas fases iniciais da estenose aórtica, tornando-se inaudível com a calcificação grave valar (imobilidade).

 

Exame clínico da Estenose Mitral

Sinais e sintomas

O pulso arterial em geral é normal, podendo ser reduzido em pacientes mais graves com volume sistólico já reduzido. O pulso venoso pode mostrar uma onda a proeminente quando o ritmo é sinusal, indicando sobrecarga do átrio direito, nos casos de hipertensão pulmonar com sobrecarga de ventrículo direito. Nos pacientes em fibrilação atrial o colapso x é substituído por um platô e apenas uma onda grande onda V é discernível.

Onda v gigante pode ser encontrada nos casos de insuficiência do ventrículo direito decorrente de HAP grave. O ictus não é proeminente. A palpação de ondas de enchimento diastólico fala muito contra a presença de estenose mitral grave. O choque de B1 (Sinal de Bard) é sentido na presença de um folheto anterior ainda móvel. Pode-se sentir choque de B2 no foco pulmonar, em decorrência da HAP.

Da mesma forma, pode-se evidenciar um ictus de ventrículo direito proeminente. O paciente com estenose mitral grave, por conta do baixo débito e vasoconstrição periférica, pode apresentar uma área de rubor malar violáceo, o que convencionou-se chamar de “Facies mitralis”

• B1 hiperfonética (acontece pelo fechamento abrupto de folhetos valvares tensionados contra um átrio esquerdo hipertenso).
• B2 hiperfonética
• Estalido de abertura
• Ruflar diastólico com reforço pré-sistólico (é um sopro meso ou holodiastólico, de muito baixa frequência, melhor audível com a campânula do estetoscópio e localizado no foco mitral, sem irradiação)
• Pulso arterial: diminuído
• Pulso venoso: normal

Congestão Pulmonar

Dispneia: é a principal manifestação clínica de EM pela repercussão retrógrada do aumento pressórico do AE, que eleva a pressão capilar pulmonar.

Insuficiência Ventricular Direita: casos mais graves apresentam comprometimento mais retrógrado causando falência do VD.

Aumento do tamanho do átrio esquerdo

Fibrilação Atrial: aumento do AE desestrutura a arquitetura elétrica atrial, favorecendo a formação de minicircuitos de reentrada que levam ao fenômeno fibrilatório. O desenvolvimento de uma FA de alta resposta pode ser dramático para estes pacientes, piorando a congestão pulmonar por 2 mecanismos: perda da contração atrial e redução do tempo de enchimento ventricular.

Rouquidão (Síndrome de Ortner ou Síndrome Cardiovocal): o crescimento do AE pode comprimir o nervo laríngeo recorrente.

Disfagia: pela sua localização posterior, o AE em expansão pode comprimir o esôfago.

Exames Complementares

• Telerradiografia de tórax
• Incidência Póstero-Anterior
  • Duplo contorno na silhueta direita do coração.
  • Sinal da bailarina (deslocamento superior do brônquio fonte E)
  • Abaulamento do 40 arco cardíaco esquerdo

 Incidência Perfil

Deslocamento posterior do esôfago contrastado 

 Alterações pulmonares

• Inversão do padrão vascular
• Linhas B de Kerley
• Edema intersticial

 Eletrocardiograma

• Fibrilação atrial
• Onda P larga e bífida em D2 (P mitrale)
• Índice de Morris em V1 o Sobrecarga de VD

 

Exame Pélvico Ginecológico – Toque Bidigital Bimanual

Exame Pélvico Ginecológico – Toque Bidigital Bimanual

Pré-requisitos imprescindíveis para esta prática:

• Técnica de lavagem das mãos
• Anatomia do órgão genital feminino e o exame físico ginecológico;
• Conhecer as alterações ginecológicas
• Reconhecer os materiais necessários para o desenvolvimento da técnica

1. Reunir o material: Luva de procedimento, Lubrificante.
2. Lavar as mãos
3. Explicar o procedimento para a paciente. Solicitar que se deite na mesa, auxiliando-a a posicionar-se adequadamente para o exame; cobrir a paciente com o lençol. Cerificar-se de que esteja com bexiga vazia.
4. Posicione-se em pé e calce as luvas de procedimento.
5. Lubrificar os dedos da mão dominante
6. Com a outra mão, afastar as ninfas ou pequenos lábios vaginais.
7. Apoia-se os dedos na fúrcula vaginal e deprimindo-a faz-se a Introdução dos dedos indicador e médio da mão dominante em movimento semelhante ao da introdução do espéculo, até alcançar a cavidade vaginal e o colo uterino. (Os dedos que tocam devem estar em extensão e o quarto e quinto dedo em flexão).
8. Exploração da cavidade vaginal: Deve-se avaliar o tônus muscular perineal e as paredes vaginais anterior, posterior e laterais; avaliando permeabilidade (pérvia para 1 dedo / pérvia para 2 dedos), elasticidade, rugosidade e temperatura. A seguir palpam-se os fundos de saco anterior, posterior e laterais direito e esquerdo avaliando presença de massas, abaulamentos e dor ao toque.
9. Exploração do colo uterino, avaliando:

• Formato (geralmente cilíndrico),
• Tamanho/comprimento (variável durante a vida),
• Consistência (elástica ou de cartilagem nasal / nas gestantes consistência labial),
• Posição/situação (mediunizado, anteriorizado, posteriorizado),
• Permeabilidade (pérvio/impérvio),
• Mobilidade
• Superfície/contorno/regularidade (geralmente lisa),
• Sensibilidade dolorosa (dor à mobilização do colo).

10. Exploração do corpo uterino: Fixar o colo uterino por via vaginal e, com a outra mão, apalpar a região pélvica (baixo ventre) procurando o fundo uterino acima de sínfise púbica.
11. Ao encontrar o corpo do útero entre ambas as mãos, avaliar no mínimo:

• Situação (centro da linha sacro-pubiana ocupando a pequena bacia mediana)
• Posição/orientação(anteversão/anteversoflexão,medioversão, retroversão/retroversoflexão)
• Tamanho/volume (comparar às semanas da gravidez)
• Forma (piriforme de base voltada para cima)
• Comprimento
• Mobilidade,
• Consistência (firme, amolecido-gravidez, endurecido-miomas)
• Superfície/contorno/regularidade (lisa, bocelada-miomas)
• Sensibilidade dolorosa (dor à mobilização do útero).

12. Deslizar a mão abdominal em direção às fossas ilíacas direita e esquerda procurando palpar os anexos. Este movimento deve ser seguido pelos dedos vaginais que devem mover-se para os fundos de sacos vaginais direito e esquerdo respectivamente. Avaliar a presença de massas e sensibilidade dolorosa. Os ovários podem ser palpáveis em pacientes magras, mas as tubas uterinas não são palpáveis se estiverem normais.
13. O toque retal unidigital simples ou combinado só é realizado em situações especiais. Por exemplo: câncer de colo uterino para avaliação de infiltração de paramétrios e tecidos circunjacentes; hímem íntegro; estenose vaginal adquirida; atresia congênita de vagina; endometriose, dentre outros.
14. Retirar os dedos da vagina em movimento semelhante à retirada do espéculo
15. Descartar as luvas usadas em recipiente apropriado
16. Lavar as mãos.
17. Descrever o exame realizado no prontuário da paciente

Exame Especular e Papanicolau

Exame Pélvico Ginecológico Especular e Coleta de Colpocitologia Oncológica – Papanicolau.

• Exame citopatológico. O intervalo entre os exames deve ser de três anos, após dois exames negativos, com intervalo anual.
• O início da coleta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual.
• Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
• Para mulheres com mais de 64 anos e que nunca realizaram o exame citopatológico, deve-se realizar dois exames com intervalo de um a três anos. Se ambos forem negativos, essas mulheres podem ser dispensadas de exames adicionais.

Pré-requisitos imprescindíveis para esta prática:

1.  Técnica de lavagem das mãos
2. Anatomia do órgão genital feminino e o exame físico ginecológico;
3. Conhecer as alterações ginecológicas
4. Sequência da técnica da coleta do material para exame de Papanicolaou
5. Reconhecer os materiais necessários para o desenvolvimento da técnica
   

O EXAME

Reunir o material necessário: Espéculo, escova endocervical, espátula de Ayre, lâmina fosca, fixador de lamina, luva de procedimento e máscara, recipiente/envelope para armazenamento da lamina, foco de luz e soro fisiológico.

1. Preenchimento do formulário. Certificar se a usuária não está menstruada, não teve relações sexuais nas últimas 24h, não utilizou creme ou ducha vaginal nos últimos 2 dias e está com bexiga esvaziada
2. Fornecer um avental e disponibilizar local reservado para troca de roupa
3. Explicar procedimento para paciente.
4. Identificar lâmina na extremidade fosca com lápis preto, informando: iniciais do nome da usuária, data nascimento e registro. Acomodar a lâmina, já identificada, na mesa de apoio para receber o material colhido.
5. Lavar as mãos
6. Solicitar a usuária que se deite na mesa, auxiliando-a a posicionar-se adequadamente para o exame; cobrir a paciente com o lençol;
7. Sentar no banquinho mocho
8. Posicionar o foco de luz no ombro do profissional, ligar e ajustar o foco de luz.
9. Calçar as luvas
10. Verificar a existência de lesões suspeitas na vulva e vagina. Em caso positivo, lembrar de fazer o encaminhamento adequado ao final do exame
11. Verificar o tamanho adequado do especulo a ser utilizado
12. Não lubrifique o especulo com qualquer tipo de óleo, glicerina, creme ou vaselina. No caso de pessoas idosas, com vaginas extremamente ressecadas, recomenda-se molhar o especulo com soro fisiológico ou solução salina;
13. Avisar a paciente que irá “introduzir o especulo para exame” e solicitar que relaxe
14. Empunhar o especulo totalmente fechado, com a mão dominante
15. Com a outra mão afastar as ninfas ou pequenos lábios vaginais
16. Introduza-o em posição vertical e ligeiramente inclinado (45° da posição da mesa); Iniciada a introdução, faça uma rotação, deixando-o em posição transversa, de modo que a fenda da abertura do especulo fique na posição horizontal;
17. Durante a introdução do especulo, procede-se à inspeção das paredes vaginais;
18. Uma vez introduzido totalmente na vagina, abra-o lentamente e com delicadeza;
19. Se tiver dificuldade para visualizar o colo peça que a paciente tussa e tente manobras delicadas com o especulo;
20. Se, ao visualizar o colo, houver grande quantidade de muco ou secreção, retire o excesso delicadamente com uma gaze montada em uma pinça, sem esfregar, para não perder a qualidade do material a ser colhido;
21. Proceda inicialmente a coleta da ectocérvice, utilize a espátula de madeira tipo Ayre, do lado que apresenta reentrância
22. Encaixe a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma raspagem na mucosa ectocervical em movimento rotativo de 360º no sentido horário, em torno de todo o orifício, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra.
23. Caso considere que a coleta não tenha sido representativa, faça mais uma vez o movimento de rotação.
24. Na lâmina, já devidamente identificada, estenda o material ectocervical dispondo-o no sentido horizontal, ocupando 1/2 da parte transparente da lâmina, em movimentos de sentido único, da direita para a esquerda, esfregando a espátula com suave pressão, garantindo uma amostra uniforme;
25. Para a coleta no canal cervical utilize a escova apropriada para coleta endocervical:
26. Recolha o material, introduzindo a escova delicadamente no canal cervical, girando-a a 360º no sentido horário.
27. Ocupando a 1/2 restante da parte transparente da lâmina, estenda o material endocervical, rolando a escova da direita para esquerda no sentido anti-horário.
28. A fixação do esfregaço deve ser procedida imediatamente após a coleta, sem nenhuma espera, utilizar o srpay fixador com 20 a 30 cm de distância da lâmina.
29. Para retirar o espéculo, fechar a borboleta de abertura, tomando o cuidado de não “pinçar” o colo com as válvulas do especulo
30. Retirar o espéculo com movimento contrário ao de introdução, de tal maneira que, ao final, o especulo saia ligeiramente inclinado
31. Descartar o espéculo usado em recipiente apropriado
32. Retirar as luvas e lavar as mãos;
33. Orientar sobre o recebimento do resultado, entregando-lhe o cartão com a data prevista para tal;
34. Encaminhar a paciente ao local para troca de roupa
35. Organizar a sala para receber a próxima paciente

 

Colposcopia

• Sala de exame: Espaço confortável para exame, a sala deve conter uma mesa adequada, fácil manipulação do colposcópio, espaço para uma auxiliar de consultório.
• Equipamentos e soluções: Presença de todo o material para uma consulta ginecológica de rotina, solução fisiológica, ácido acético a 3 e 5%, solução de Schiller, hipossulfito de sódio, solução para assepsia, ácido tricloroacético entre 70 a 100%, cotonetes; seringa, agulha e anestésico tópico; pinça de exploração de canal cervical – Menckel ou similar, pinça de biópsia – Allis, saca-bocado – Gaylor-Medina ou similares, punch dermatológico, pinça de Pozzi e material de sutura simples; bisturi elétrico com eletrodos adequados.
• Técnica do exame: O exame colposcópico deve ser feito, preferencialmente, em um tempo diferente da coleta de material para colpocitologia, mas não necessariamente. A Colposcopia pode ser realizada em mulheres gestantes sem restrições, mas avisar que a partir do sétimo mês, o exame é mais desconfortável e, de maneira geral. Após a colocação do espéculo, de preferência descartável, realizamos a limpeza do excesso de secreção vaginal, com gaze e soro fisiológico. Aplicamos solução de ácido acético de 3 a 5% por cerca de 1-2 minutos, seguida de uma observação minuciosa de fundos de saco e paredes vaginais e suas pregas com o auxílio da bolinha de algodão embebida no ácido e depois segue-se o exame do colo uterino. A duração da ação do ácido acético é efêmera e a reaplicação do mesmo deve ser feita, constantemente, durante o exame. Dar atenção especial para identificação da junção escamo-colunar (JEC), a zona de transformação (ZT) e epitélios escamoso e colunar. Após esta avaliação devemos utilizar a solução de Schiller no colo e vagina e identificar possíveis áreas iodo negativas.
• Teste de Schiller: É feita através da deposição da solução de lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma coloração marrom acaju nas células que contêm glicogênio, como é o caso das células das camadas superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da coloração é proporcional à quantidade de glicogênio contido nas células. Assim, o iodo cora fracamente as regiões de epitélio atrófico e não cora a mucosa glandular que não contém glicogênio. As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao contrário, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo. Antes da colocação da solução de Lugol deve-se retirar secreções que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo.
• A retirada do excesso de solução é fundamental para maior conforto da paciente. Por último, realizamos a avaliação da vulva, períneo e ânus, sendo que o uso do ácido acético a 5% poderá facilitar a identificação de algumas áreas de atípicas. Devemos sempre estar preparados para realização da exploração de canal cervical, de biópsias, retiradas de pólipos, entre outros procedimentos correlatos. O uso do hipossulfito de sódio nos possibilita uma descoloração das áreas iodo positivas para uma segunda análise quando conveniente.
• Registro de exame colposcópico: o registro do exame em prontuário e o laudo colposcópico são fundamentais e devem seguir a terminologia colposcópica atual disponível. O laudo colposcópico pode, perfeitamente, ser confeccionado sem fotografias, com registros esquemáticos dos achados encontrados e uma boa descrição escrita, sempre com comentários, conclusões diagnósticas e recomendações terapêuticas.

Estadiamento da Puberdade

• O estadiamento da maturação sexual é feito pela avaliação das mamas e dos pelos púbicos no sexo feminino
• Dos genitais e pelos púbicos no sexo masculino.
• As mamas e os genitais masculinos são avaliados quanto ao tamanho, forma e características; e os pelos púbicos por quantidade e distribuição. O estágio 1 corresponde sempre à fase infantil, impúbere, e o estágio 5 à fase pós-puberal, adulta.

Peculiaridades do exame ginecológico nas diferentes faixas etárias

Recém-nascida:

Faixa etária que compreende o período do parto até o primeiro mês de vida. A observação minuciosa permite detectar precocemente não só as malformações, como também hérnias gonadais, genitália ambígua e tumores.

Exame clínico geral: Constituição física da recém-nascida, seu estado nutricional, condições da pele, pigmentações anormais e/ou qualquer outro sintoma que possa estar relacionado com o motivo da consulta. Podem também ser detectadas anomalias vinculadas ao desenvolvimento genital como: nanismo pituitário, transtornos tireoidianos congênitos, hiperplasia de suprarrenal, entre outros

Palpação abdominal e da região inguinal: Massas tumorais e as hérnias na região inguinal.

Exames das mamas: Não constitui patologia é a presença de intumescimento dos brotos mamários e que à expressão da glândula pode estar presente uma secreção constituída de uma mistura de colostro e leite, denominada comumente de “leite de bruxas”. É importante orientar as mães que este fato é devido ao estímulo dos tecidos pelos hormônios placentários e geralmente aparece nas pós-maduras e está ausente nas prematuras. Quando não há a extração manual, este efeito desaparece entre 15 e 20 dias. No entanto, o botão mamário pode persistir até dois anos de idade sem ser patológico. A anomalia congênita mais frequente nesta faixa etária é a politelia.

Exame ginecológico: Para realizar a avaliação ginecológica, devemos colocar a paciente em decúbito dorsal sobre a mesa ginecológica, ou no colo das mães, e manter as pernas em abdução (posição de rã), com os joelhos flexionados, bem separados, e a perna apoiada na cama. Principais características da genitália da recém-nascida:

• Grandes lábios: geralmente são volumosos e diminuem gradativamente, adquirindo seu aspecto definitivo na segunda infância. Grandes lábios congestos e hipercrômicos são comuns e sem significado clínico. Nas prematuras, os pequenos lábios são desenvolvidos do que os grandes lábios. Nas apresentações pélvicas, é comum edema e/ ou infusão hemorrágica dos grandes lábios, que desaparece nas primeiras 72 horas e não exige tratamento.
• Pequenos lábios: afastando-se os grandes lábios com o polegar e o indicador, os pequenos lábios são visualizados. Eles se encontram espessos no primeiro mês e se tornam mais finos na infância. Nas prematuras, estas estruturas não são visíveis e pode-se observar aumento do clitóris. A presença de hipertrofia de pequenos lábios unilateral geralmente está associada com hipodesenvolvimento dos grandes lábios do mesmo lado.
• Clitóris: na recém-nascida, é relativamente grande em relação às outras estruturas vulvares; em média possui entre 0,5 cm e 2 cm de comprimento por 0,3 cm a 0,9 cm de largura. Nos casos de hipertrofia de clitóris, é obrigatória a realização do diagnóstico diferencial entre hiperplasia de suprarrenal, uso de hormônios virilizantes pela mãe no primeiro trimestre da gravidez e tumor materno.
• Hímen: É relativamente espesso e proeminente, exibindo uma abertura central. O orifício himenal geralmente tem 0,4 cm de diâmetro e pode ser de difícil visualização devido ao ingurgitamento e ao edema consequente ao alto teor hormonal a que a criança está submetida durante este período.
• Meato uretral: é uma estrutura de difícil visualização.
• Vagina: tem de 4 cm a 4,5 cm de profundidade e sua mucosa é róseo pálida, hiperplásica e apresenta secreção mucoide aumentada. Às paredes têm pregas longitudinais em sua parte inferior e circulares na superior; os fundos de saco ainda não estão formados. Nos casos de suspeita de uma malformação, é necessária a exploração da vagina; sua permeabilidade pode ser comprovada introduzindo-se uma sonda.

Exame retoabdominal: É um exame pouco utilizado, pois temos condições de obter mais informações com a ultrassonografia pélvica e/ou transperineal. No momento do nascimento, o útero mede aproximadamente 3,5 cm a 4 cm; logo diminui para 2,5 cm de comprimento e para apenas 0,5cm de largura, mantendo-se assim até a segunda infância9. Os ovários raramente são palpáveis; medem 0,5 cm a 1,5 cm de comprimento por 0,3 cm a 0,4 cm de largura6.

Exame especular e colpovirgoscopia: Estes exames, embora sejam raramente indicados na recém-nata, excepcionalmente podem ser necessários nos casos de perda sanguínea por via vaginal

“Crise genital” da recém-nascida: É definida como o conjunto de elementos semiológicos que engloba: edema vulvar, leucorreia, ingurgitamento mamário e/ou hemorragia genital. A hemorragia genital ocorre em 5% a 10% dos casos; aparece entre o segundo e o quinto dia após o nascimento e tem a duração de dois a três dias.

Infância

Exame físico geral: Fazer inicialmente a biometria. Anotar deficiências nutricionais evidentes, obesidade excessiva e outros sinais no aspecto geral que nos possam ajudar em um diagnóstico.

Exame das mamas: Durante a inspeção e a palpação, pode-se constatar: anomalias congênitas, desenvolvimento prematuro das mamas, nódulos, crescimento unilateral e/ou bilateral assimétrico. Deve-se observar a evolução do broto mamário e estabelecer a correlação cronológica.

Exame abdominal: A inspeção e a palpação abdominal sempre devem preceder o exame da genitália. Faz-se inicialmente a inspeção e é nesse momento que se tem a oportunidade de observar eventuais abaulamentos.

Exame ginecológico: A posição adequada para o exame da genitália externa é a ginecológica; a paciente ficará em decúbito dorsal com suas pernas separadas e flexionadas.

• Grandes lábios: são finos, possuem escasso tecido adiposo subcutâneo e sua espessura depende do estado nutricional da menina.
• Pequenos lábios: são delgados e não protegem o vestíbulo das infecções externas. Nesse momento, à inspeção, deve-se observar o estado de higiene e traumatismos.
• Clitóris: apresenta-se bem menor do que ao nascimento e sua glande começa a ser visualizada.
• Meato uretral: é facilmente visível e se encontra mais afastado do orifício himenal do que na neonatal.
• Hímen: perde a turgescência que o caracteriza ao nascimento, apresentando-se como uma membrana de espessura variável, habitualmente delgada, com um orifício geralmente central e circular.
• Vagina: é pouco elástica, a mucosa é delgada, seca e de cor rósea; tem pregas longitudinais na extremidade inferior e circulares na superior.

Exame retoabdominal: O toque retal só deve ser realizado com o consentimento da paciente, quando houver indicação precisa.

Exame especular e colpovirgoscopia: Só devem ser realizados com indicações precisas, como perdas sanguíneas por via vaginal a esclarecer, corpo estranho, traumatismos, suspeita de tumor, entre outros.

 Adolescência

Exame físico geral: Dados antropométricos, estado geral e peso. Particular importância deve ser dada à presença de hirsutismo e às fases de desenvolvimento das mamas e dos pelos pubianos (critérios de Tanner).

Exame das mamas: Realiza-se a inspeção, observando-se o desenvolvimento das mamas, o número de glândulas mamárias e papilas, eventuais deformidades e as condições de revestimento cutâneo. A palpação tem a finalidade de pesquisar nódulos e, por esse motivo, deve ser feita de preferência na semana logo após a menstruação, quando desaparece o edema decorrente do período pré-menstrual. A assimetria mamária será avaliada medindo-se as mamas.

Exame abdominal: Deve-se procurar pela presença de áreas dolorosas, hérnias ou até mesmo massas tumorais.

Exame ginecológico: Colocar as pacientes em decúbito dorsal, na mesa ginecológica, com as pernas flexionadas e apoiadas.

• Grandes lábios: Portanto, a turgescência, a cor e a umidade destas estruturas constituem um índice de funcionamento deste órgão.
• Pequenos lábios: podem ser pequenos ou hipertróficos, às vezes assimétricos, o que não tem maior significado clínico. Ao se observar os pequenos lábios, deve-se analisar o nível de higiene.
• Clitóris
• Hímen: deve-se observar se está íntegro ou não. O hímen na adolescente se espessa devido ao revestimento epitelial e ao tecido conjuntivo intermediário; a coloração passa de avermelhada para rosa pálida.
• Vagina: A vagina é rosada e úmida na puberdade; chega a 11,5 cm de comprimento e, nesta época, se forma o fundo de saco posterior. Após a adolescência, aparecem os fundos de saco anterior e laterais.

Exame especular: No período da pré-menarca, o ginecologista deve dar preferência a um dos instrumentos utilizados durante a infância. Na pós-menarca, a escolha do instrumental vai depender da integridade ou não do hímen. Após a colocação do espéculo, observa-se as características do colo, presença de ectrópio, cistos, zonas esbranquiçadas e procede-se a coleta de material para o exame citológico de Papanicolau.

Toque retal ou vaginal/abdominal: Nas pacientes não virgens, em que o orifício da membrana himenal permite a introdução do dedo indicador na vagina, realiza-se o toque combinado vaginoabdominal, mas se as condições anatômicas do hímen não são adequadas, está indicado, se necessário, o toque retoabdominal.

 

Propedêutica Ginecológica

EXAME FÍSICO GERAL E ESPECIAL

• Pressão arterial, pulso, temperatura, estatura e peso.
• Examina a cabeça e o pescoço, o aparelho respiratório, o aparelho urinário, o aparelho cardiovascular e o abdome, onde deve ser observado e descrito quanto à sua forma, tensão, presença de estrias, cicatrizes, pigmentação e presença de ascite.
• Ausculta e a palpação criteriosa de toda sua extensão.

EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO

• Exame das mamas
• Exame da vulva, da vagina, do útero e dos anexos uterinos.

EXAME DAS MAMAS

• Inspeção estática: com a paciente ereta ou sentada e com os membros superiores dispostos, naturalmente, ao longo do tronco, observamos as mamas quanto ao tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamento e retrações, pigmentação areolar, morfologia da papila e circulação venosa.
• Inspeção dinâmica: Pede-se à paciente que eleve os membros superiores, lentamente, ao longo do segmento cefálico e, desta forma, observa-se as mamas quanto aos itens anteriores. Em seguida, pede-se à paciente que estenda os membros para frente e incline o tronco de modo que as mamas fiquem pêndulas, perdendo todo o apoio da musculatura peitoral, quando, novamente, observa-se as mamas quanto aos itens citados, anteriormente. No terceiro tempo desta fase, pede-se que a paciente apoie as mãos e pressione as asas do ilíaco, bilateralmente. O objetivo destas manobras é realçar as possíveis retrações e abaulamentos e verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e do gradil costal. Os abaulamentos podem ser decorrentes de processos benignos e malignos enquanto as retrações quase sempre são decorrentes de processos malignos. A pigmentação areolar castanho-escura indica estimulação estrogênica prévia, como na gravidez.
• Palpação: É realizada em duas etapas. Ainda com a paciente sentada, faz-se a palpação das cadeias linfáticas cervicais, supra e infraclaviculares e axilares. A palpação das cadeias axilares deve ser feita da seguinte forma: a mão direita do examinador palpa a região axilar esquerda da paciente, estando esta com o membro superior homolateral à axila palpada apoiado no braço esquerdo do examinador, deixando desta forma a musculatura peitoral relaxada, facilitando o exame. Para a axila oposta, o examinador utiliza a mão esquerda para a palpação e o braço direito para o apoio do membro superior da paciente. Na etapa seguinte, com a paciente deitada em decúbito dorsal, coloca-se um coxim sob a região a ser palpada e pede-se que a mão correspondente ao lado a ser palpado seja colocada sob a cabeça quando, então, o examinador faz a palpação dos diversos quadrantes da mama, utilizando-se os dedos e as palmas das mãos. Termina-se o exame mamário, fazendo a expressão de toda a glândula, desde a sua base até ao mamilo. Estas manobras devem ser feitas sempre de modo suave, porém com firmeza. Qualquer alteração encontrada, tais como nódulos, espessamentos ou saída de secreção à expressão, deve ser descrita e anotada.

EXAME DA VULVA

• Deve-se examinar o monte de Vênus superiormente, grandes e pequenos lábios, o vestíbulo vulvar, o clitóris, o meato uretral externo, as glândulas de Bartholin, a fúrcula vaginal, o hímen e o períneo, posteriormente.
• O monte de Vênus é formado por coxim gorduroso cuja pele é recoberta por pelos, glândulas sudoríparas e sebáceas. É zona erógena e a distribuição pilosa deve ser triangular de base, voltada superiormente. Os pelos encontrados na face anterolateral dos grandes lábios são curtos, grossos e encaracolados. Diante da queixa de prurido, deve-se afastar lesão dermatológica.
• Os grandes lábios atingem seu desenvolvimento, após a puberdade e tendem à atrofia, após a menopausa. Fazem a proteção da parte mediana da vulva e são sede frequente de lesões infecciosas (granuloma, herpes, condilomas e outros) ou transformações malignas.
• Os pequenos lábios são recobertos por pele pigmentada e glândulas sudoríparas. Superiormente, formam o prepúcio clitoridiano e, inferiormente, dissimulam-se nos grandes lábios. São estrogênios-dependentes e ricamente vascularizados.
• O vestíbulo vulvar é o espaço triangular limitado, anteriormente, pelo clitóris, lateralmente, pelos pequenos lábios (ninfas) e posteriormente pela fúrcula. Nele, observa-se os orifícios da uretra, da vagina e dos canais das glândulas de Skene.
• O clitóris mede cerca de 1 cm e é a porção mais erógena do trato genital feminino. Durante a excitação, sofre fenômeno de ereção, aumentando de tamanho e consistência.
• O meato uretral externo situa-se abaixo do clitóris e pode apresentar, ocasionalmente, carúnculas uretrais, que pode ser devido a processo granulomatoso ou angiomatoso.
• As glândulas de Bartholin situam-se às 4 e 8 horas no coxim adiposo dos grandes lábios. Em geral, não são palpáveis e os ósteos de seus ductos, raramente, visíveis. Podem ser sede de cistos ou abscessos.
• A fúrcula vaginal resulta da fusão dos grandes lábios na região mediana posterior. É o local onde, habitualmente, se encontra corrimento quando se realiza o exame ginecológico. Delimita anteriormente a fosseta navicular.
• O períneo é a região entre a fúrcula vulvar e o ânus. É a base de uma cunha fibromuscular com, aproximadamente, 4 cm de extensão. Pode ser sede de roturas que são classificadas em 3 graus: I) quando acomete apenas a mucosa; II) quando acomete os planos musculares porém preservando o músculo esfincteriano; III) quando a rotura atinge o esfíncter anal externo.
• O hímen separa o vestíbulo vulvar da vagina, sendo uma estrutura fibrosa que se rompe quando da primeira relação sexual, formando os restos himenais. Após parto normal, os restos himenais são, amplamente, separados e formam as carúnculas mirtiformes ou himenais. Ocasionalmente, pode existir hímen elástico (complacente) que não se rompe às relações. Durante a fase de inspeção vulvar, pede-se que a paciente faça manobra de esforço (prensa abdominal) com o objetivo de se observar qualquer alteração anatômica, envolvendo bexiga (cistocele), reto (retocele) e útero (prolapso uterino).

EXAME DOS GENITAIS INTERNOS

• Para o exame da vagina, utiliza-se espéculo bivalvar, e observa-se as paredes vaginais quanto à sua coloração que deve ser rósea, quanto à sua rugosidade, que é normal durante o menacme, quanto ao seu trofismo, quanto ao seu comprimento e elasticidade, os fundos de sacos laterais, anteriores e posteriores e a presença de secreção ou corrimento (quantidade, cor, odor, se fluido ou não, presença de bolhas e sinais inflamatórios associados).
• Observa-se colo uterino quanto à coloração, forma, volume e forma do orifício externo (OE) que deve ser puntiforme nas nulíparas e em fenda transversa nas multíparas, presença de muco no orifício, características deste muco, situação do colo quanto ao eixo vaginal, presença de ectopia.
• Toque bidigital bimanual. O toque é feito, após calçar luva de borracha de tamanho apropriado, e lubrificá-la com vaselina. Os dois dedos que tocam devem estar em extensão, e o quarto e quinto dedo devem estar fletidos sobre os metacarpos e o polegar em adução de 90º. Após afastamento dos lábios genitais, introduz-se os dedos. Explora-se os tônus muscular perineal e, em seguida, as paredes da vagina. Em seguida, palpa-se os fundos de saco anterior e posterior, à procura de possíveis massas. Após, passa-se à palpação do colo do útero, levando em consideração: a situação; a direção, sendo que, normalmente, o colo forma ângulo aberto com a vagina, o que permite inferir que o corpo esteja em anteversão; a forma que, normalmente, é cilíndrica; o comprimento; a consistência é elástica; a superfície é lisa, regular e o contorno deve estar preservado.
• Faz-se o exame do corpo uterino, através de toque bimanual abdominovaginal. Identifica-se o corpo do útero e avalia-se os seguintes parâmetros: a situação que deve ser, na mulher adulta, no centro da linha sacro-pubiana ocupando sempre a pequena bacia. Na gravidez e em situações patológicas, pode se encontrar fora dela. A situação deve ser mediana e desvios laterais podem ter causa patológicas, como massas ou retrações. A orientação pode ser anterior (anteversão) ou posterior (retroversão). Pode, ainda, apresentar curvatura sobre seu próprio eixo, sendo denominado ante-verso-fletido se anterior, e retro-verso-fletido se posterior. A forma deve ser piriforme de base voltada para cima. O volume é variável, entre 30 e 90 cc, e o comprimento deve alcançar cerca de 7 cm na vida adulta. O aumento do número de gestações provoca aumento do volume uterino. A consistência deve ser firme e o seu amolecimento deve levantar a hipótese de gravidez, enquanto o endurecimento, a hipótese de leiomiomas. A superfície deve ser lisa e apresentar contornos preservados. A sensibilidade é normalmente diminuída, e o toque bimanual não deve provocar dor. Quando a dor estiver associada, pensar em processos inflamatório ou degenerativos.
• Após palpação do útero, passa-se à palpação dos anexos onde procura-se palpar ovários e trompas uterinas. Os ovários normais podem ser palpáveis com alguma facilidade na dependência do peso da paciente (difícil em obesas). Qualquer aumento de volume deve ser investigado. Já as trompas uterinas não são, normalmente, palpáveis e, se o forem, provavelmente trata-se de processo patológico.
• O toque retal deve ser feito e, principalmente em determinadas situações, como nos casos de câncer do colo do útero.

CONTEÚDO VAGINAL

  O conteúdo vaginal tem pequeno volume (1,5 a 2,0 g) e tende a se acumular nos fórnices vaginais. Pode ser incolor, de aspecto mucoso, ou brancacento, como leite diluído ou pastoso.  Caracteriza-se por não apresentar odor e não sujar ou manchar a roupa íntima. Constitui-se, principalmente, de muco, produzido pelas trompas, corpo e cervix uterino, de transudato das paredes vaginais, de células descamadas do epitélio vaginal e cervical, das secreções das glândulas vestibulares e de bactérias e produtos de seu metabolismo. A vagina no período fetal é estéril e sua colonização por flora característica é espontânea. A flora vaginal é constituída por bactérias facultativas e anaeróbias, na proporção de 10:1, em relação às bactérias aeróbias. A acidez vaginal é a principal responsável pelo equilíbrio, entre as diferentes espécies bacterianas constituintes da flora vaginal considerada normal.

CONCEITO DE CORRIMENTO VAGINAL: É a ocorrência de secreção e/ou sensação de umidade percebida na região genital externa. Frequentemente o fluxo tem características organolépticas diferentes, podendo manchar a roupa e podem ter odor desagradável.

ETIOLOGIA DO CORRIMENTO GENITAL: A infecção é a causa mais frequentes do corrimento vaginal. Pode ser em decorrência de agente único ou mistos. As mais comuns são as causadas por bactérias, por fungos, por protozoários e por vírus.