- O estadiamento da maturação sexual é feito pela avaliação das mamas e dos pelos púbicos no sexo feminino
- Dos genitais e pelos púbicos no sexo masculino.
- As mamas e os genitais masculinos são avaliados quanto ao tamanho, forma e características; e os pelos púbicos por quantidade e distribuição. O estágio 1 corresponde sempre à fase infantil, impúbere, e o estágio 5 à fase pós-puberal, adulta.
Peculiaridades do exame ginecológico nas diferentes faixas etárias
Recém-nascida:
Faixa etária que compreende o período do parto até o primeiro mês de vida. A observação minuciosa permite detectar precocemente não só as malformações, como também hérnias gonadais, genitália ambígua e tumores.
Exame clínico geral: Constituição física da recém-nascida, seu estado nutricional, condições da pele, pigmentações anormais e/ou qualquer outro sintoma que possa estar relacionado com o motivo da consulta. Podem também ser detectadas anomalias vinculadas ao desenvolvimento genital como: nanismo pituitário, transtornos tireoidianos congênitos, hiperplasia de suprarrenal, entre outros
Palpação abdominal e da região inguinal: Massas tumorais e as hérnias na região inguinal.
Exames das mamas: Não constitui patologia é a presença de intumescimento dos brotos mamários e que à expressão da glândula pode estar presente uma secreção constituída de uma mistura de colostro e leite, denominada comumente de “leite de bruxas”. É importante orientar as mães que este fato é devido ao estímulo dos tecidos pelos hormônios placentários e geralmente aparece nas pós-maduras e está ausente nas prematuras. Quando não há a extração manual, este efeito desaparece entre 15 e 20 dias. No entanto, o botão mamário pode persistir até dois anos de idade sem ser patológico. A anomalia congênita mais frequente nesta faixa etária é a politelia.
Exame ginecológico: Para realizar a avaliação ginecológica, devemos colocar a paciente em decúbito dorsal sobre a mesa ginecológica, ou no colo das mães, e manter as pernas em abdução (posição de rã), com os joelhos flexionados, bem separados, e a perna apoiada na cama. Principais características da genitália da recém-nascida:
- Grandes lábios: geralmente são volumosos e diminuem gradativamente, adquirindo seu aspecto definitivo na segunda infância. Grandes lábios congestos e hipercrômicos são comuns e sem significado clínico. Nas prematuras, os pequenos lábios são desenvolvidos do que os grandes lábios. Nas apresentações pélvicas, é comum edema e/ ou infusão hemorrágica dos grandes lábios, que desaparece nas primeiras 72 horas e não exige tratamento.
- Pequenos lábios: afastando-se os grandes lábios com o polegar e o indicador, os pequenos lábios são visualizados. Eles se encontram espessos no primeiro mês e se tornam mais finos na infância. Nas prematuras, estas estruturas não são visíveis e pode-se observar aumento do clitóris. A presença de hipertrofia de pequenos lábios unilateral geralmente está associada com hipodesenvolvimento dos grandes lábios do mesmo lado.
- Clitóris: na recém-nascida, é relativamente grande em relação às outras estruturas vulvares; em média possui entre 0,5 cm e 2 cm de comprimento por 0,3 cm a 0,9 cm de largura. Nos casos de hipertrofia de clitóris, é obrigatória a realização do diagnóstico diferencial entre hiperplasia de suprarrenal, uso de hormônios virilizantes pela mãe no primeiro trimestre da gravidez e tumor materno.
- Hímen: É relativamente espesso e proeminente, exibindo uma abertura central. O orifício himenal geralmente tem 0,4 cm de diâmetro e pode ser de difícil visualização devido ao ingurgitamento e ao edema consequente ao alto teor hormonal a que a criança está submetida durante este período.
- Meato uretral: é uma estrutura de difícil visualização.
- Vagina: tem de 4 cm a 4,5 cm de profundidade e sua mucosa é róseo pálida, hiperplásica e apresenta secreção mucoide aumentada. Às paredes têm pregas longitudinais em sua parte inferior e circulares na superior; os fundos de saco ainda não estão formados. Nos casos de suspeita de uma malformação, é necessária a exploração da vagina; sua permeabilidade pode ser comprovada introduzindo-se uma sonda.
Exame retoabdominal: É um exame pouco utilizado, pois temos condições de obter mais informações com a ultrassonografia pélvica e/ou transperineal. No momento do nascimento, o útero mede aproximadamente 3,5 cm a 4 cm; logo diminui para 2,5 cm de comprimento e para apenas 0,5cm de largura, mantendo-se assim até a segunda infância9. Os ovários raramente são palpáveis; medem 0,5 cm a 1,5 cm de comprimento por 0,3 cm a 0,4 cm de largura6.
Exame especular e colpovirgoscopia: Estes exames, embora sejam raramente indicados na recém-nata, excepcionalmente podem ser necessários nos casos de perda sanguínea por via vaginal
“Crise genital” da recém-nascida: É definida como o conjunto de elementos semiológicos que engloba: edema vulvar, leucorreia, ingurgitamento mamário e/ou hemorragia genital. A hemorragia genital ocorre em 5% a 10% dos casos; aparece entre o segundo e o quinto dia após o nascimento e tem a duração de dois a três dias.
Infância
Exame físico geral: Fazer inicialmente a biometria. Anotar deficiências nutricionais evidentes, obesidade excessiva e outros sinais no aspecto geral que nos possam ajudar em um diagnóstico.
Exame das mamas: Durante a inspeção e a palpação, pode-se constatar: anomalias congênitas, desenvolvimento prematuro das mamas, nódulos, crescimento unilateral e/ou bilateral assimétrico. Deve-se observar a evolução do broto mamário e estabelecer a correlação cronológica.
Exame abdominal: A inspeção e a palpação abdominal sempre devem preceder o exame da genitália. Faz-se inicialmente a inspeção e é nesse momento que se tem a oportunidade de observar eventuais abaulamentos.
Exame ginecológico: A posição adequada para o exame da genitália externa é a ginecológica; a paciente ficará em decúbito dorsal com suas pernas separadas e flexionadas.
- Grandes lábios: são finos, possuem escasso tecido adiposo subcutâneo e sua espessura depende do estado nutricional da menina.
- Pequenos lábios: são delgados e não protegem o vestíbulo das infecções externas. Nesse momento, à inspeção, deve-se observar o estado de higiene e traumatismos.
- Clitóris: apresenta-se bem menor do que ao nascimento e sua glande começa a ser visualizada.
- Meato uretral: é facilmente visível e se encontra mais afastado do orifício himenal do que na neonatal.
- Hímen: perde a turgescência que o caracteriza ao nascimento, apresentando-se como uma membrana de espessura variável, habitualmente delgada, com um orifício geralmente central e circular.
- Vagina: é pouco elástica, a mucosa é delgada, seca e de cor rósea; tem pregas longitudinais na extremidade inferior e circulares na superior.
Exame retoabdominal: O toque retal só deve ser realizado com o consentimento da paciente, quando houver indicação precisa.
Exame especular e colpovirgoscopia: Só devem ser realizados com indicações precisas, como perdas sanguíneas por via vaginal a esclarecer, corpo estranho, traumatismos, suspeita de tumor, entre outros.
Adolescência
Exame físico geral: Dados antropométricos, estado geral e peso. Particular importância deve ser dada à presença de hirsutismo e às fases de desenvolvimento das mamas e dos pelos pubianos (critérios de Tanner).
Exame das mamas: Realiza-se a inspeção, observando-se o desenvolvimento das mamas, o número de glândulas mamárias e papilas, eventuais deformidades e as condições de revestimento cutâneo. A palpação tem a finalidade de pesquisar nódulos e, por esse motivo, deve ser feita de preferência na semana logo após a menstruação, quando desaparece o edema decorrente do período pré-menstrual. A assimetria mamária será avaliada medindo-se as mamas.
Exame abdominal: Deve-se procurar pela presença de áreas dolorosas, hérnias ou até mesmo massas tumorais.
Exame ginecológico: Colocar as pacientes em decúbito dorsal, na mesa ginecológica, com as pernas flexionadas e apoiadas.
- Grandes lábios: Portanto, a turgescência, a cor e a umidade destas estruturas constituem um índice de funcionamento deste órgão.
- Pequenos lábios: podem ser pequenos ou hipertróficos, às vezes assimétricos, o que não tem maior significado clínico. Ao se observar os pequenos lábios, deve-se analisar o nível de higiene.
- Clitóris
- Hímen: deve-se observar se está íntegro ou não. O hímen na adolescente se espessa devido ao revestimento epitelial e ao tecido conjuntivo intermediário; a coloração passa de avermelhada para rosa pálida.
- Vagina: A vagina é rosada e úmida na puberdade; chega a 11,5 cm de comprimento e, nesta época, se forma o fundo de saco posterior. Após a adolescência, aparecem os fundos de saco anterior e laterais.
Exame especular: No período da pré-menarca, o ginecologista deve dar preferência a um dos instrumentos utilizados durante a infância. Na pós-menarca, a escolha do instrumental vai depender da integridade ou não do hímen. Após a colocação do espéculo, observa-se as características do colo, presença de ectrópio, cistos, zonas esbranquiçadas e procede-se a coleta de material para o exame citológico de Papanicolau.
Toque retal ou vaginal/abdominal: Nas pacientes não virgens, em que o orifício da membrana himenal permite a introdução do dedo indicador na vagina, realiza-se o toque combinado vaginoabdominal, mas se as condições anatômicas do hímen não são adequadas, está indicado, se necessário, o toque retoabdominal.
Comentários