Exame Neurológico do Recém-Nascido

Na aula a tarde recebemos uma explicação introdutória na sala de aula pela professora Ana Cláudia Piccolo sobre o exame neurológico do RN, usualmente feito pelo neonatologista.

O objetivo da aula foi conhecer as ferramentas avaliativos das funções psicomotoras do RN.Foi explicado que grande maioria dos reflexos que o bebê apresenta, somem ao longo do seu desenvolvimento, e que a partir de alterações nestes reflexos é necessário investigar possíveis patologias desta faixa etária.

Fomos para os consultórios de simulação onde aprendemos que a ordem do exame físico permanece crânio-caudal. Assino exame é feito na seguinte ordem:

• Piscar

Mover as mãos próximo aos olhos de modo a fazer um estímulo tátil na região orbicular. Tal reflexo nunca deve desaparecer.

• Voracidade

Quando estimula-se o canto da boca do recém-nascido, ele desloca a face em direção ao estímulo. Some entre 3 a 4 meses de idade.

• Sucção

Para realizar tal reflexo é necessário calçar a luva e colocar levemente o dedo dentro da boca da criança, que vai sugá-lo. É um reflexo muito importante poste este garante que o RN irá reconhecer o peito como fonte de alimento.

• Palmar

Digito-pressão na face palmar junto à zona distal dos metacarpos da mão da criança. É esperado que a criança flexione seus dedos. Some entre quarto e sexto mês.

• Plantar

Estímulo pressórico na base dos artelhos, junto a região mais distal dos metatarsos. Como resposta, o RN irá fletir os artelhos. Desaparece até o sexto mês.

• Cutâneo plantar em extensão

Realiza-se um estímulo com movimento de meia-lua com o dedo na superfície plantar do pé. A resposta normal consiste na flexão dos artelhos. Caso a resposta seja em e
xtensão do hálux, indica sinal de Babinski, um sinal patológico, que aparece como indicador de lesão piramidal.

• Landau

É necessário segurar com firmeza o bebê horizontalmente, por baixo do tronco, e se o mantiver no ar, a cabeça ergue-se automaticamente e as pernas acompanham a extensão (craniocaudal). A flexão súbita da cabeça, produz-se flexão total do corpo inteiro. Este reflexo está presente por alguns meses durante o primeiro ano de vida por que a criança, com isso, experimenta sua posição no espaço. A partir dos 4 ou 5 meses (extensão da cabeça e do tronco); dos 6 a 8 meses estende membros inferiores. Este reflexo vai até os doze meses.

• Galant
  

Com o lactente de bruços, é feito um estímulo tátil na região dorsal, paralelo à coluna vertebral, de cada lado. O RN responderá flexionando o tronco para o lado estimulado. Nos primeiros dias de vida a resposta é frequentemente ausente ou fraca. Este reflexo desaparece geralmente durante o segundo mês.

• Magnus-Klein/Esgrimista:
  

É necessário lateralizar a cabeça da cabeça e como resposta, estende os membros para o lado em que a cabeça foi lateralizada. Inicia-se por volta do segundo mês e é integrado no quarto mês.

• Marcha
  

Levanta-se a criança e pressiona-se a face dorsal de um dos pés conta a superfície de uma mesa ou da maca. Como resposta, o RN fará a flexão da perna, de modo a trazer o pé para cima da superfície, gerando contato da face plantar do pé com a mesa, ocorrendo extensão do membro inferior.

• Moro

É um reflexo primário; com a criança em mãos, empurra-se a mesma para trás, de modo a causar uma queda cefálica de 30º. Como resposta há abdução-extensão seguida de adução-flexão de seus braços. Geralmente o reflexo desaparece de 3 a 5 meses.

 

Introdução a Neurologia – Síntese 1: “Mergulho Perigoso… ”

Neste problema foi abordado o caso de Jacó, que sofreu um acidente, batendo a cabeça em uma pedra na praia. Jacó ficou em coma, inconsciente, por 5 dias e teve alteração da sensibilidade dolorosa e térmica do dimidio esquerdo. Ele passou por uma neurocirurgia e seguiu em recuperação dos déficits neurológicos.

Sabe-se que o sistema nervoso é responsável pela maioria das funções de controle em um organismo, coordenando e regulando as atividades corporais. O neurônio é a unidade funcional deste sistema. Eles comunicam-se através de sinapses; por eles propagam-se os impulsos nervosos. Anatomicamente o neurônio é formado por: dendrito, corpo celular e axônio.

O sistema nervoso é dividido em Sistema Nervoso Central e Sistema Nervoso Periférico. Os principais componentes do Sistema Nervoso Central são o encéfalo e a medula espinal, protegidos por crânio e coluna vertebral, respectivamente.

Existem três tipos de neurônios: os sensitivos, os motores e os de associação. Os neurônios sensitivos levam a informação obtida pelos órgãos dos sentidos, para o sistema nervoso central; os neurônios de associação ligam os neurônios sensoriais aos neurônios motores; e os neurônios motores levam a mensagem de ação até as glândulas e músculos para a contração.

O potencial de ação é a alteração rápida, do tipo tudo-ou-nada, do potencial de membrana, seguida por retorno ao potencial de repouso da membrana.

A concentração de K+ é maior na face interna da membrana da fibra nervosa. Quando o K+ se difunde para fora da célula, eles levam cargas elétricas positivas para o exterior, criando assim eletropositividade na face externa e eletronegatividade da face interna. A difusão de íons Na+ positivamente carregados para a parte interna cria potencial de membrana com polaridade oposta, com negatividade externa e positividade interna.

Já o potencial de ação é transmitido por rápidas alterações do potencial de membrana que se propagam com grande velocidade por toda a membrana da fibra nervosa. Cada potencial de ação começa por alteração súbita do potencial de membrana normal negativo para um potencial positivo, terminando então com retorno quase tão rápido para o potencial negativo. Isso só ocorre após um acúmulo de diversos potenciais que chegam aos dendritos. Para conduzir o sinal nervoso, o potencial de ação se desloca ao longo da fibra nervosa até sua extremidade final. Pode-se dividir o potencial em 3 estágios:

• Estágio de repouso: antes do início do potencial de ação. Diz-se que a membrana está polarizada nesse estágio.
• Estágio de despolarização: a membrana fica subitamente muito permeável aos íons sódio, permitindo que grande número desses íons positivamente carregados se difunda para o interior do axônio.
• Estágio de repolarização: Após a membrana ter ficado muito permeável ao sódio, os canais de sódio começam a se fechar, e os canais de potássio se abrem, mais que o normal. A rápida difusão dos íons potássio para o exterior restabelece o potencial de repouso negativo da membrana.

A propagação desse potencial se dá por um círculo vicioso de feedback positivo que abre os canais de sódio. Isso permite o influxo rápido de íons sódio, resultando em maior aumento do potencial da membrana e, consequentemente, abrindo mais canais regulados pela voltagem e permitindo o fluxo mais intenso dos íons sódio para o interior da fibra.

Esse feedback é contínuo até que todos os canais de sódio tenham sido abertos. Então, o aumento do potencial de membrana causa o fechamento dos canais de sódio e a abertura dos canais de potássio, e o potencial de ação termina. O processo de transmissão da despolarização, por fibra nervosa ou muscular, é chamado de impulso nervoso.

As sinapses podem ser químicas ou elétricas. A sinapse elétrica é caracterizada pela presença de canais (junções de gap) que conduzem o impulso elétrico de uma célula nervosa para outra célula nervosa próxima. A maior parte dessas sinapses permite a movimentação livre dos íons de uma célula para outra e bidirecionalmente. Essas junções são pequenas estruturas proteicas e são encontradas na musculatura lisa e cardíaca.

A sinapse química é unidirecional, ou seja, o impulso elétrico passa do terminal pré-sináptico de um neurônio para o terminal pós-sináptico do outro, permitindo que os impulsos sejam direcionados a alvos específicos. Essa transmissão ocorre com a utilização de neurotransmissores.

A liberação dos neurotransmissores se dá a partir da chegada de um potencial de ação que despolariza a membrana celular do terminal pré-sináptico, abrindo os canais de cálcio dependentes de voltagem. Após a abertura dos canais e o influxo de cálcio, inicia a secreção dos neurotransmissores armazenados em vesículas nos terminais pré-sinápticos, essas vesículas se fundem com a membrana do terminal e por exocitose liberam esses neurotransmissores na fenda sináptica.

Os neurotransmissores são reconhecidos por proteínas de membrana específicas (receptores) que ativadas, abrem canais iônicos ou ativam o sistema de segundo mensageiro. O mecanismo de segundo mensageiro funciona por meio da ativação da proteína G, a parte funcional alfa estimula enzimas, que estimulam proteínas quinase a fazerem fosforilação no interior da célula.

Podemos classificar as substancias neurotransmissoras como inibitórias ou excitatórias da atividade sináptica. A inibição da atividade sináptica é alcançada por meio da hiperpolarização da membrana. Esse potencial mais negativo é chamado de potencial inibitório pós-sináptico (PIPS). A hiperpolarização se dá por meio da abertura dos canais de potássio e de cloro. Na excitação da atividade sináptica ocorre um aumento cumulativo no potencial da membrana em função da ativação dos receptores de neurotransmissores por meio dos mesmos mecanismos da despolarização do impulso nervoso. Ao potencial mais positivo é dado o nome de potencial excitatório pós-sináptico (PEPS).

No caso apresentado, Jacó apresenta um coma de 5 dias, estando inconsciente. O coma é caracterizado pela redução do nível de consciência; é uma condição clínica na qual o paciente permanece de olhos fechados, sem responder aos estímulos externos e sem demonstrar conhecimento de si próprio e do ambiente.

A consciência é avaliada seguindo os devidos aspectos de nível de alerta, atenção, capacidade de seleção do objeto da atenção e motivação da atividade motora e da cognição.

Podemos avaliar o nível de consciência por meio da escala de Glasgow. Essa escala foi elaborada para propor consistente avaliação clínica do nível de consciência dos pacientes com dano cerebral.

Nessa escala, a maior dificuldade está no indicador melhor resposta motora, para diferenciação entre os itens: padrão flexor, retirada inespecífica e localiza estímulos.

Os indicadores são os seguintes:

• Abertura ocular: o paciente recebe pontuação que varia de 1 a 4. Quando recebe um 0, indica que a abertura ocular está ligada a aparência de vigília – que é um parâmetro de avaliação do funcionamento do mecanismo de ativação do córtex cerebral.

1. Abertura espontânea – 4 pontos
2. Abertura com estímulos verbais – 3 pontos
3. Abertura com estímulos dolorosos – 2 pontos
4. Resposta ausente – 1 ponto

• Melhor resposta verbal: os pacientes recebem uma pontuação que varia de 1 a 5. Quando a resposta verbal está presente de forma coerente, indica o mais alto grau de integração do SNC.

1. Orientado (5 pontos) – refere aos indivíduos com orientação em tempo, espaço e pessoa.
2. Confuso (4 pontos) – inclui indivíduos capazes de manter a conversação, porém de forma impropria e desorientada.
3. Palavras inapropriadas (3 pontos) – muitas vezes blasfêmias.
4. Sons ininteligíveis (2 pontos).
5. Resposta ausente (1 ponto) – só é atribuída está pontuação quando após várias estimulações dolorosas não se obtém nenhuma resposta.

• Melhor resposta motora: é atribuída uma pontuação de 0 a 6.

1. Obedece a comandos verbais (6 pontos)
2. Localiza estímulos (5 pontos)
3. Retirada inespecífica (4 pontos) – o paciente retira o estimulo doloroso mediante flexão do membro estimulado, numa resposta reflexa.
4. Padrão flexor (3 pontos) –apresenta resposta ao estimulo doloroso caracterizada por adução do ombro e flexão do antebraço sobre o braço.
5. Padrão extensor (2 pontos) – extensão anormal, implica na presença de hiperextensão dos membros, rotação de membro superior e flexão de punhos.
6. Resposta ausente (1 ponto) – não apresenta nenhuma resposta, mesmo mediante a estimulo doloroso.

Jacó teve alteração da sensibilidade dolorosa e térmica do dimidio esquerdo, lesando sua capacidade tátil.

As informações sensoriais da pele são designadas como superficiais ou cutâneas e incluem o tato, a dor e a temperatura. A sensação do tato inclui a pressão e a vibração superficiais. As informações sensoriais do sistema musculoesquelético, em contraste, incluem a propriocepção e a dor. A propriocepção fornece informações relativas à distensão, dor, músculos, tensão sobre tendões, posição das articulações e vibração profunda.

Os receptores sensoriais estão localizados nas extremidades dorsais dos nervos periféricos. São classificados como: Mecanorreceptores, quimiorreptores, termorreceptores e nociceptores.

O sistema somestésico se inicia com os receptores sensoriais, os quais existem em praticamente todas as partes do corpo, exceto o cérebro. Eles detectam os diferentes estímulos que incidem sobre o organismo, e transforma-os em potenciais de ação.

As fibras que emergem desses receptores, podem ser mielinizadas ou não e vão se juntando em filetes nervosos e nervos periféricos até penetrar no SNC pelas raízes dorsais da medula espinhal, ou através de nervos cranianos diretamente no encéfalo. Os corpos celulares desses primeiros neurônios se localizam nos gânglios espinhais quando periféricos, ou no nervo trigêmeo, quando provenientes da face.

Tipos de receptores cutâneos

1. Terminações livres: Presentes em todas as partes do corpo, não só́ na pele. Detecta estímulos mecânicos grosseiros (tato protopático, dor e temperatura);
2. Corpúsculo de Meissner: terminações encapsuladas. Presentes nas pontas dos dedos, lábios e regiões de muita sensibilidade. Adaptam-se rapidamente e são especializados na detecção de movimentos de objetos sobre a pele.
3. Discos de Merkel: acompanha a distribuição dos corpúsculos de Meissner. Os discos são muito sensíveis e eficazes na localização de estímulos sobre a pele e na determinação de textura.
4. Órgão terminal do pelo: que inerva a base do folículo piloso. Entra em atividade quando o pelo é inclinado e assim, detecta o contato inicial com o objeto, bem como o seu movimento sobre a pele.
5. Órgãos terminais de Ruffini: situados na parte mais profunda da pele, também estão presentes nas regiões mais profundas do corpo. Detectam forças de pressão sustentadas sobre a pele.
6. Corpúsculos de Pacini: estão imediatamente abaixo da pele. São receptores de adaptação rápida às deformações teciduais, portanto, ótimos detectores de vibração mecân
7. Receptores de cócegas e prurido: terminações livres especificas detectam cocegas e coceira, cuja sensação pode ser evocada apenas da superfície cutânea.

Transdução sensorial: os estímulos mecânicos abrem canais iônicos mecano-dependentes, gerando PR graduados e excitatórios de baixa voltagem na região do terminal sensitivo. Se a despolarização atingir o limiar na zona de gatilho onde há canais de Na e K voltagem dependentes serão desencadeados os PA com frequências diretamente proporcionais ao estimulo.

Os impulsos nervosos são conduzidos ao longo das fibras aferentes dos neurônios aferentes de primeira ordem até́ o SNC, seja através dos nervos espinhais ou cranianos, conforme a origem no corpo.

As fibras provenientes dos membros inferiores e superiores, se juntam em fascículos na coluna dorsal. O fascículo grácil é o mais medial e com fibras provenientes dos membros inferiores e do tronco. Suas fibras fazem sinapses com os neurônios do núcleo grácil no bulbo. O fascículo cuneiforme é mais lateral e reúne as fibras dos membros superiores, ombro e pescoço e penetram na medula nos segmentos torácicos altos e cervicais. Suas fibras fazem sinapses com neurônios do núcleo cuneiforme, também no bulbo.

Via de pressão e tato protopático: os receptores de pressão e tato são tanto os corpúsculos de Meissner como os de Ruffini. Também são receptores táteis as ramificações dos axônios em torno dos folículos pilosos.

• Neurônio 1: localizam-se nos gânglios espinhais situados nas raízes dorsais. O prolongamento periférico destes neurônios liga-se ao receptor, enquanto o central penetra na medula pela divisão medial da raiz dorsal e divide-se em um ramo ascendente curto, terminando ambos na coluna posterior em sinapse com os neurônios 2.

• Neurônio 2: localizam-se na coluna posterior da medula; seus axônios cruzam o plano mediano na comissura branca, atingem o funículo anterior do lado oposto onde se inflectem cranialmente para constituir o trato espinotalâmico anterior. Este, ao nível da ponte, une-se ao espino talâmico lateral para formar o lemnisco espinhal, cujas fibras terminam no tálamo fazendo sinapse com os neurônios 3.

• Neurônios 3: localizam-se no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo. Originam axônios que formam radiações talâmicas que, passando pela cápsula interna e coroa radiada, atingem a área somestésica do córtex cerebral. Por esse caminho chegam ao córtex e de tato situados no tronco e nos membros. Entretanto, esses impulsos tornam-se conscientes já em nível talâmico.

Via de propriocepção consciente, tato epicrítico e sensibilidade vibratória: os receptores de tato são os corpúsculos de Ruffini e de Meissner e as ramificações dos axônios em torno dos folículos pilosos.

• Neurônio 1: localizam-se nos gânglios espinhais. O prolongamento periférico destes neurônios liga-se ao receptor, o prolongamento central penetra na medula pela divisão medial da raiz posterior e divide-se em um ramo descendente curto e um ramo ascendente longo, ambos situados nos fascículos grácil e cuneiforme, os ramos ascendentes terminam no bulbo fazendo sinapse com os neurônios 2.
• Neurônios 2: localizam-se nos núcleos grácil e cuneiforme do bulbo. Os axônios destes neurônios mergulham ventralmente, constituindo as fibras arqueadas internas, cruzam o plano mediano e a seguir inflectem-se cranialmente para formar o lemnisco medial. Este termina no tálamo fazendo sinapse com os neurônios 3.
• Neurônios 3: estão situados no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo, originando axônios que constituem radiações talâmicas que chegam a área somestésica passando pela cápsula interna e coroa radiada. O tato epicrítico e a propriocepção consciente permitem ao indivíduo a discriminação de dois pontos e o reconhecimento da forma e tamanho dos objetos colocados na mão. Os impulsos que seguem por esta via se tornam conscientes em nível cortical.

O tato epicrítico possui sensibilidade para vibração e pressão, já o tato protopático tem sensibilidade para dor e sensibilidade térmica.

Jacó, na fase de reabilitação, irá necessitar de programas que o ajudem a superar suas deficiências provocadas pelo acidente. O Viver sem Limites é um programa idealizado pelo Governo Federal, que por meio de políticas públicas promove acesso à educação, inclusão social; atenção à saúde e acessibilidade.

Seminário de Curvas de Crescimento

Na parte da manhã foi apresentado o trabalho sobre curvas de crescimento. Vimos que a distribuição em percentil é a apresentação em cada idade, para ambos os sexos, dos valores ordenados de maneira crescente, como se fossem 100 valores, independentemente do tamanho da amostra a partir da qual foram estimados.

Dessa ordenação resulta um valor de parâmetro (em quilos, metros, centímetros, milímetros etc.) para cada percentil. Por sua vez, cada percentil representa a posição que aquele valor tem na distribuição ordenada dos valores considerados como normais.

Desse modo, uma criança ter seu peso classificado na posição do percentil 50 significa que, entre crianças de seu sexo e sua idade, a metade (50%) tem peso superior ao seu, enquanto a outra metade tem peso inferior.

Se a classificação correspondesse ao percentil 95, e não ao percentil 50, isso significaria que, para seu sexo e idade, apenas 5% das crianças apresentam peso maior do que o avaliado, enquanto 95% têm peso menor.

A distribuição em Escore Z é a apresentação em tabelas e gráficos dos valores de cada parâmetro de acordo com a sua diferença em relação ao valor mediano estimado para aquele sexo e aquela idade. Essa distância da mediana é avaliada em unidades de desvios padrão, considerando-se que cada desvio padrão de diferença da mediana corresponde a uma unidade de escore z.

Foi visto também o Escore Z, que é uma ferramenta mais precisa e que que permite realização de cálculos antropométricos, como média e desvio padrão.

Tal ferramenta de cálculos aritméticos é muito usada para comparar estatísticas de grupos de crianças adolescentes.

Após a apresentação do seminário, fomos divididos em grupos e realizamos a montagem e interpretação das curvas de crescimento de 3 casos dados.

Traçamos as curvas por de peso e comprimento, comprimento por idade e peso por idade, para ambos os sexos. Através das tabelas prontas, pudemos ver o padrão e o comportamento que cada curva apresentava. Além disso, por se tratarem de tabelas que expressavam desde a data do nascimento, era possível “prever” se o RN havia possivelmente nascido pré/pós-termo.

Achamos que a atividade foi completa e que acrescentou conhecimento, já que é de extrema importância o médico possuir dotes que sejam capazes de avaliar e comparar o desenvolvimento e crescimento da criança.

Os índices antropométricos mais amplamente usados, recomendados pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde na avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes, são:

 

Seminário Curvas de Crescimento – Powerpoint

curvas-de-crescimento

Seminário de Dados Antropométricos

No período da tarde, fomos orientados a realizar um seminário sobre dados antropométricos.

Definição de dados antropométricos:

A monitorização do crescimento de forma rotineira é amplamente aceita por profissionais de saúde e é um componente da consulta para a criança no mundo inteiro. Os registros do peso, da estatura e do comprimento, bem como do perímetro cefálico da criança, aferidos nos gráficos de crescimento, são recomendáveis para todas as consultas, para crianças de risco ou não, até os 2 anos de idade.

Entre os 2 e os 10 anos de idade, deve-se aferir o peso e a altura e plotá-los no gráfico nas consultas realizadas. A altura para a idade é o melhor indicador de crescimento da criança e, no Brasil, representa o deficit antropométrico mais importante.

PESO

• É a medida da massa corporal e também a mais utilizada dentro da antropometria.
• Usada para cálculo da dosagem de medicamentos e planos alimentares, e também definição de risco nutricional.
• Há dois tipos de balança para medição do peso: Digital e Manual
• Deve-se utilizar a balança pediátrica em crianças menores de 2 anos.
• Perda inicial de 5-8% nos 3 primeiros dias de vida
• Maximo 10% (em geral água) nos 10 primeiros dias- perda fisiológica
• Recuperação em 1-2 semanas.

Quanto ao peso ao nascer (PN):

A balança é o instrumento utilizado para medir a massa corporal total. O equipamento deverá ter precisão necessária para informar o peso de um indivíduo da forma mais exata possível.

A precisão da escala numérica das balanças varia de acordo com o tipo (mecânica ou eletrônica) ou fabricante. É recomendável que as balanças pediátricas tenham precisão mínima de dez gramas e, as balanças tipo plataforma, de cem gramas. Isso porque pequenas alterações no peso são indicadores nutricionais importantes, em particular, para as crianças menores de dois anos. A balança deve estar instalada em local nivelado, pois o equipamento deve permanecer estável durante o procedimento. Existem vários tipos de balança, sendo as mais recomendadas para uso em EAS as seguintes:

Balança pediátrica ou “tipo-bebê”, utilizada para crianças menores de 2 anos ou com até 16 kg; pode ser mecânica ou eletrônica (digital).

Última medida aferida devido a necessidade de retirar toda a roupa.

COMPRIMENTO/ESTATURA

Na faixa etária de 0 a 23 meses, a aferição do comprimento deve ser realizada com a criança deitada e com o auxílio de régua antropométrica sobre uma superfície plana. Para efetuar a leitura da medida, a criança deve estar completamente despida e descalça e o procedimento deve contar com a participação de dois examinadores (mãe e profissional).

• O comprimento/estatura é uma medida que expressa o processo de crescimento linear do corpo;
• Dependendo da idade da criança e da capacidade de se ficar em pé, mede-se o comprimento ou a altura, sendo o comprimento com a criança deitada, e a estatura com a mesma em pé.

Antropômetro horizontal (infantômetro) e vertical: A medida da estatura pode ser obtida na posição deitada, em sentido horizontal, quando se trata do comprimento e, na posição em pé, no sentido vertical, para o que se denomina altura. O infantômetro é o equipamento utilizado para medir o comprimento de crianças menores de dois anos.

Pode ser denominado de antropômetro infantil, horizontal, régua antropométrica, ou pediômetro. Para crianças maiores de dois anos, adolescentes, adultos, idosos e gestantes, a altura é aferida utilizando-se o antropômetro vertical ou estadiômetro.

PERÍMETRO CEFÁLICO

Reflete de forma indireta o crescimento cerebral nos dois primeiros anos de vida. Nesse período a circunferência craniana sofre influência também da condição nutricional e deve ser avaliada de forma conjunta com o desenvolvimento neuropsicomotor.

A forma adequada de obtenção da medida é o posicionamento da fita métrica na porção posterior mais proeminente do crânio (occipício) e na parte frontal da cabeça (glabela).

Trata-se de uma importante medida para avaliar o crescimento e o desenvolvimento, especialmente em crianças nascidas prematuras. Sabe-se atualmente que a primeira medida que deve mostrar aceleração (catch up) é o perímetro cefálico, o que deve acontecer por volta dos 8 meses de vida.

• É um perfil antropométrico altamente correlacionado com o tamanho cerebral, refletindo seu crescimento;
• A cabeça do feto aos 2 meses de vida IU representa, proporcionalmente, 50% do corpo, no RN representa 25% e na idade adulta 10%. Os dois primeiros anos constituem o período em que o crescimento cerebral se completa.
• Utiliza-se uma fita métrica para se medir o perímetro cefálico.

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL

Reflete de maneira indireta a adiposidade central em crianças e adolescentes. Existem várias formas de aferição, e a mais empregada é a que utiliza o ponto médio entre a última costela fixa e a crista ilíaca superior (cintura natural), aproximadamente dois dedos acima da cicatriz umbilical. Estudos mostram, inclusive, que a circunferência abdominal (quando acima do percentil 90) tem boa correlação com o desenvolvimento de dislipidemia, hipertensão arterial e resistência insulínica. O referencial sugerido para comparação é o proposto por Freedman (1999).

• É uma medida simples, barata e de fácil interpretação, podendo ser utilizada em programas de promoção e prevenção da saúde e prevenção de riscos cardiovasculares;
• Medida mais correta para uma avaliação da distribuição de gordura;
• Também se é medida com uma fita métrica.

O Ministério da Saúde passa a adotar novos parâmetros para medir o perímetro cefálico e identificar casos suspeitos de bebês com microcefalia. Para menino, a medida será igual ou inferior a 31,9 cm e, para menina, igual ou inferior a 31,5 cm. A mudança está de acordo com a recomendação anunciada recentemente pela Organização Mundial de Saúde (OMS), e tem como objetivo padronizar as referências para todos os países, valendo para bebês nascidos com 37 ou mais semanas de gestação.

PERÍMETRO TORÁCICO

A fim de se medir o PT, utiliza-se uma fita métrica inelástica na altura mamilar, com o tórax moderadamente cheio (entre a inspiração e expiração). Até os dois anos de idade o PT tem valor como índice de estado nutritivo, a seguir sobre influência do exercício. Nessa idade o PT = PC = PA. Até os 6 meses de vida PT ≤ PC; a seguir PT é ligeiramente maior que o PC. A partir do 2° ano de idade, há um predomínio nítido do PT.

ESTADO NUTRICIONAL

• Existem vários índices que permitem a caracterização do estado nutricional, entre eles o mais utilizado é o IMC.
• O IMC é calculado da seguinte forma: 

Anamnese Geral Pediátrica

Nesta manhã iniciamos com a apresentação do seminário de anamnese pediátrica, na qual o professor Egídio fez observações pertinentes e nos orientou a montar uma anamnese com um paciente real, de acordo com o que vimos em sala.

Primeiramente, deve-se levar em consideração alguns pontos importantes que antecedem a anamnese em si, além da forma correta de conduzi-la e encerrá-la.

1. Ambiente

A sala ou local onde será realizada a entrevista deverá ser tranquila, com privacidade e com iluminação adequada. Alguns brinquedos no consultório podem deixar a criança mais à vontade e permitir ao médico observar como ela brinca, se é criativa, se é agressiva e se reproduz situações vividas em casa. O tempo mínimo necessário para uma boa entrevista varia em torno de trinta a quarenta minutos. Quando se trata de escolares ou adolescentes, certas regras podem ser quebradas. Por exemplo, a distância entre médico e paciente, que em geral é mantida de forma a tornar a entrevista impessoal, poderá ser diminuída. Às vezes, uma escrivaninha pode inibir o paciente fazendo-o sentir-se distante do seu médico.

2. Apresentação

Antes de iniciar a anamnese o médico deverá apresentar-se, dizendo o seu nome. Deverá ficar claro o seu papel: se é médico, estudante, se faz parte de uma equipe ou não. Para um estudante é sempre melhor que fique esclarecida sua condição, pois isto lhe poupará situações constrangedoras no futuro. No primeiro contato deve-se perguntar o nome da criança e dos pais. Com crianças maiores, perguntar como gostam de ser chamadas ou se têm um apelido, tratando-as da forma à qual estejam habituadas. Dar especial atenção a estes aspectos quando se tratar de adolescentes poderá facilitar muito a relação médico-paciente.

3. Atitude e comportamento do médico

Durante a consulta o médico estará sendo analisado pela criança e pelos pais. Seu modo de vestir-se pode influenciar o relacionamento médico paciente, sendo recomendável mostrar asseio, esmero e usar indumentária que se aproxime da neutralidade. A gentileza no falar, o uso de voz tranquila e palavras suaves são percebidos pelo paciente. Sorrir, procurar ver se todos estão confortáveis, apertar a mão e lembrar o nome das pessoas são condutas que dizem ao paciente o quanto o médico se preocupa com ele. Há expressões que, de acordo com sua conotação habitual, tendem a inibir a comunicação, enquanto outras, transmitindo essencialmente a mesma mensagem, tendem a facilitar e evocar respostas significativas. É importante que o médico identifique e avalie seu arsenal próprio de frases padronizadas, tentando usar as que promovem a comunicação. Ressaltar que, se por um lado o médico precisa ter muito tato e consideração ao transmitir suas mensagens, nada há de errado em assumir posições firmes em certas recomendações, desde que se evitem expressões humilhantes ou tom de censura.

4. Atenção

O médico precisa saber ouvir o paciente e seus familiares. Mesmo quando não se está falando diretamente do motivo da consulta, é importante saber escutar e perceber nas entrelinhas problemas que às vezes são difíceis de verbalizar, observar posturas, atitudes das mãos, olhares trocados entre a criança e os pais. Em suma, é preciso identificar claramente o que os pais estão esperando do médico, por que vieram procurá-lo e quais são as suas expectativas em relação ao problema da criança.

5. Abordagem de todos os assuntos

Quando um determinado assunto é tabu para uma família, em geral não é trazido espontaneamente à consulta. Nestes casos, o médico deverá ser esclarecido e desprovido de preconceitos para poder ajudar a família a encarar o problema. Tratar de sexualidade, drogas, alcoolismo, depressão, doenças graves (câncer, retardo mental) e dificuldades financeiras requer maior habilidade. As famílias costumam esperar que o médico esteja tranqüilo o suficiente para abordar tais assuntos e saber lhes dar orientação.

6. Conduzir corretamente a entrevista

A entrevista poderá ser feita com perguntas mais objetivas ou de maneira mais solta. De qualquer forma, será necessária habilidade para colocar pais e paciente à vontade, deixando-os falar livremente de seus medos e fantasias acerca da doença ou motivo da consulta. Procurar não fazer perguntas que induzam respostas tipo “sim ou não”. Fazer uma pergunta de cada vez e ter tranqüilidade para ouvir a resposta. Existem alguns métodos que facilitam o relato dos pais ou do paciente e ajudam a mantê-los na mesma linha de pensamento sem interferir na história.

São eles: facilitação, reflexão, esclarecimento, respostas empáticas, confrontação e interpretação.

Facilitação: quando o paciente relata algo, pode-se facilitar seu relato sendo atento, fazendo silêncio para ouvi-lo, inclinando-se para frente ou usando expressões como “hum-hum” ou “continue”.

Reflexão: usar a última palavra de cada frase do paciente para encorajá-lo a prosseguir de modo que ele faça determinadas associações que não faria com perguntas diretas. Por exemplo: Mãe: “A tosse do meu filho era tão forte que eu pensei que ele fosse morrer.” Médico: “Pensou que ele fosse morrer…” Mãe: “Sim, minha mãe também teve tosses fortes antes de morrer.” Desta maneira descobre-se qual o significado da doença para o paciente e suas fantasias acerca disso.

Esclarecimento: não é errado o médico perguntar ao paciente o que significa determinado termo para ele. Pedir-lhe para esclarecer o significado de expressões tais como “razoável”, “regular”, “muito” ou “pouco” ajudam a entender melhor o seu problema.

Respostas empáticas: nem sempre é necessário ter vivido determinada situação para entender o que o paciente está sentindo. Dizer frases simples como “Eu compreendo.” ou “Eu imagino como isto deve ser difícil para ti.” poderá aproximar muito o médico do paciente.

Confrontação: confrontar alguém com seus sentimentos exige tato e delicadeza. Para dizer a um adolescente: “Quando você fala neste assunto suas mãos tremem, vamos falar mais sobre isto.”, o médico precisa despertar confiança para que o paciente sinta-se a vontade em relação à entrevista.

Interpretação: este método faz inferências a respeito dos sentimentos do paciente e não apenas o confronta com eles. Por exemplo: “Você já fez inúmeras perguntas sobre o resultado dos exames. Está preocupado com o diagnóstico?”.

7. Como conversar com crianças:

Não ser condescendente, só porque se está tratando com criança não é necessário deixar que ela faça o que desejar no consultório. É preciso saber impor limites e manter a autoridade de médico durante a consulta. Não rir delas, exceto quando ficar claro que é para rir. Para a criança, o modo como ela se comunica é o correto e não tem nenhum sentido cômico. Não caçoar, exceto quando já estiver estabelecido certo clima de intimidade. Nestes casos, o médico poderá fazer alguma brincadeira com a criança, sabendo que estará dando a ela o direito de ter a mesma atitude com ele. Procurar discutir com a criança sintomas, diagnósticos e tratamentos numa linguagem ao nível do seu entendimento. Usar o poder da força quando necessário, porém consciente de que isto trará aspectos negativos à relação médico-paciente. Às vezes, quando é prioritário obter uma informação que a criança está negando o médico pode impor sua autoridade e a dos pais.

8. Como finalizar a entrevista:

Deve-se usar algumas palavras de encerramento de uma maneira que os pais e o paciente percebam que a entrevista está no fim. Procurar perguntar se ainda existem dúvidas, o que esperavam da consulta, se os objetivos deles foram alcançados. Se algum assunto ficou pouco esclarecido, o médico pode solicitar que o paciente pense melhor sobre ele e traga mais informações na próxima consulta. Em suma, deixar claro que o tempo de cada consulta tem o seu limite e que o fim da entrevista é realmente o fim da entrevista.

A. INICIANDO A ANAMNESE

-> IDENTIFICAÇÃO

Nome: Manuella Marques Dell’Orti Lima

Data de nascimento: 22 de outubro de 2013

Idade atual: 2 anos e 22 meses

Sexo: feminino

Origem étnica: branca

Naturalidade:

Procedência:

Nome do informante: Katy Cibele Dell’Orti.

Relação de parentesco: mãe

Grau de confiabilidade: alta

Data da realização: 2 de outubro de 2016

-> QUEIXA PRINCIPAL

 “Odor na vagina”

-> HMA

Odor na vagina iniciado à 15 dias, apresenta coloração esbranquiçada com frequência diária, não sabe mensurar a intensidade, acredita ser leve, associa-se a coceira periódica e ardência, melhora com a utilização de talco e pomada para assaduras. 

-> ISDA

• Geral

Nega: astenia, tontura, alteração no humor, febre.

Peso: 20 kg

Temperatura: 36°C

Sono regular

• Sistema tegumentar

Nega: Alterações nos fâneros, cianose, equimoses, lesões, palidez, petéquias, rubicundez, secura, edema e nódulos.

Apresenta prurido, ardência vaginal e manchas brancas distribuídas pelo corpo.

• Músculo esquelético

Nega: dor, calor, rubor em articulações ou músculos, parestesias ou paralisias de grupos musculares especiais.

• Cabeça

Nega: cefaleia, alteração da acuidade visual, dor nos olhos, lacrimejamento, uso de lente corretiva, vermelhidão nos olhos, visão dupla, audição, otalgia, otorreia e zumbidos.

• Respiratório

Nega: dor torácica ventilatório-dependente, dispneia, epistaxe, espirros, hemoptise, obstrução nasal, prurido nasal, rinorreia, rouquidão, sibilância, tosse.

• Cardiovascular

Nega: alteração do ritmo cardíaco, cianose, dispneia, palpitações, sopros.

• Digestivo

Nega: vômitos, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, dor abdominal, constipação, diarreia, eliminação de vermes, sangramento digestivo, tenesmo.

• Geniturinário

Nega: alteração da cor da urina, alteração do jato urinário, alterações menstruais, corrimento vaginal ou uretral, dor ou massas testiculares, disúria, enurese, incontinência, polaciúria, hematúria, hérnias, nictúria, poliúria.

• Neurológico

Nega: alteração da marcha ou do equilíbrio, cefaleia, convulsões, desmaios, dislalias, paralisias, perda de memória, vertigens.

• Endócrino

Nega: bócio, fome ou sede excessivas, instabilidade ao calor ou frio, sudorese excessiva.

•  Psiquiátrico

Nega: agitação, alteração do humor, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão.

• Personalidade

Nega: desobediência, hiperatividade, irritabilidade, medo, preguiça, temperamento difícil ou destrutivo, timidez, tristeza.

• Comportamento

Nega: chupar dedo, dificuldade de relacionamento, enurese, fobia escolar, gagueira, masturbação, perversão do apetite, problemas de sono, problemas sexuais, roubo, uso de drogas (álcool, tabaco, outras drogas).

-> ANTECEDENTES PERINATAIS

• Gestação

Planejada com boa aceitação.

Acompanhamento por 1 ano antes da gestação, realização de exames de triagem, verificação do calendário vacinal.

Ingestão de ácido fólico, vitamina B e sulfato ferroso.

Nega hábitos perniciosos durante gravidez, hipertensão, diabetes e obesidade.

6 consultas realizadas no pré-natal (uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro).

Intercorrências: cálculo renal, cistite, mancha neoplásica no útero com realização de biópsia e constatação da malignidade, sumiu após o parto.

• Parto

Cesariana devido a posição do bebê inadequada para realização de parto normal.

Local: hospital Santa Joana.

Período gestacional: 40 semanas.

• Condições de nascimento

Ápgar: 8 – 9

Respiração lenta e irregular no 1° min e presença de icterícia.

Respiração normalizou e a icterícia se manteve no 5° min.

• Dados antropométricos ao nascer

Peso: 2.850g.

Comprimento: 46 cm.

Perímetro cefálico: 34 cm.

Perímetro torácico: 32 cm.

• Período neonatal imediato

Presença de icterícia a tratamento com fototerapia.

Ausência de problemas respiratórios e alimentares.

Tempo de hospitalização: 3 dias.

Peso na alta: 2.800g.

Condições da alta: coloração já adequada, ausência de icterícia.

• Crescimento

Crescimento adequado, se encontra entre os percentis 1 e -1 até a data da consulta.

• Desenvolvimento

Sorriso espontâneo: 2 meses.

Segurar objetos: 4 meses.

Sentar sem apoio: 6 meses.

Engatinhar: 9 meses.

Controlar esfíncteres: 15 meses.

Primeiras frases: 15 meses.

Correr sem dificuldade: 1 ano e 6 meses.

Subir escadas: 1 ano e 8 meses.

Vestir-se: ainda não verificável.

Rendimento escolar: ainda não verificável.

•  Antecedentes alimentares

Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses.

Alimentação atual: já consome alimentação da família, com consumo de legumes, verduras, proteínas e carboidratos em geral.

Possui horário fixo de almoço e jantar, com refeições bem definidas.

• Antecedentes familiares

Avó materna apresenta diabetes e hipertensão.

Pai apresenta alergia e rinite acentuada.

Avô paterno apresenta cardiopatia.

Ausência de doenças crônicas em outros integrantes da família e morte prematura familiar.

• Condições socioambientais

Casa de alvenaria na cidade, possui esgoto, água tratada e luz elétrica.

Os alimentos são bem conservados.

Possui seis cômodos e três habitantes, presença de geladeira, fogão e eletrodomésticos essenciais.

A saúde dos habitantes é adequada.

Paciente dorme na cama dos pais e é cuidada durante o dia pela avó materna.

Os pais são casados e possuem superior completo.

Utilizam automóvel para locomoção.

A paciente tem contato com o gato da avó e assiste televisão aproximadamente 4 horas diárias.

 

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Problema 5: “Cuidado com as vacinas! ”

Questões de aprendizado

1. Como se dá o desenvolvimento do sistema imunológico na vida intrauterina e no período após o nascimento, até sua formação total.
2. Caracterize os tipos de imunização (ativa e passiva). Caracterize os tipos de vacinas.
3. Quais os critérios para a imunização de gestantes e RNs?
4. Caracterize o calendário vacinal infantil e seus critérios.
5. Por que se administra a dose de reforço? Em que situações são necessárias?

 Respostas

1. Como se dá o desenvolvimento do sistema imunológico na vida intrauterina e no período após o nascimento, até sua formação total.

   Linfopoese intrauterina

• A defesa do organismo contra agentes infecciosos é garantida por meio da combinação de barreiras físicas, revestimento mucoso, células epiteliais e os componentes do sistema imune. A imunidade inata (natural) compreende as barreiras físicas, as células APC (dendríticas), receptores Toll-like, sistema complemento e os monócitos. Já a imunidade adaptativa (adquirida) é uma resposta específica com linfócitos T, linfócitos B e células NK.
• Origem do sistema linfoide: O sistema imune humano surge no embrião do tecido associado ao intestino. As células-tronco pluripotentes hematopoiéticas aparecem no saco vitelínico com 2-3 semanas de gestação e migram para o fígado fetal na 5ª semana. Mais tarde, passam a residir na medula óssea, onde permanecem a vida toda. As células-tronco linfoides desenvolvem-se destas células precursoras e diferenciam-se em células T, B ou NK, de acordo com os órgãos/tecidos para os quais as células primordiais migram. O desenvolvimento dos órgãos linfoides primários (timo e medula óssea) inicia-se na metade do 1º trimestre e prossegue. Logo após, ocorre o desenvolvimento dos órgãos linfoides secundários (baço, linfonodos, amigdalas, etc). Estes órgãos continuam a ser locais de diferenciação de linfócitos T, B e células NK a partir de células-tronco.
• Desenvolvimento e diferenciação das células T: O timo primitivo forma-se do ectoderma e do ectoderma, com 4 semanas de gestação. Com 8 semanas as células CD7+ e CD4 são encontradas no timo.
• As células T começam a emigrar do timo para o baço, os linfonodos e o apêndice com 11-12 semanas e para as amigdalas com 14-15 semanas.
• Na 20ª semana de gestação já são encontradas células T ligadas a antígenos. Os corpúsculos de Hassal são observados na medula do timo com 16-18 semanas.
• Desenvolvimento e diferenciação das células B: Antes de 7 semanas de gestação inicia-se o desenvolvimento das células B no fígado fetal.
• Com 14 semanas de vida embrionária já possui linfócitos circulantes com IgM e IgD.
• Desenvolvimento das células NK: Aparecem em células hepáticas com 8-11 semanas.

 Linfopoese pós-natal

• Células T: células presentes no sangue do cordão umbilical. Desenvolvem respostas das células T antígeno-especificas ao nascimento, evidenciadas pela alta reatividade tuberculínica dentro de poucas semanas após vacinação com BCG.
• Células B: Não recebem anticorpos IgM porque não atravessam a placenta.
• Células NK: menor no cordão umbilical.
• Desenvolvimento dos órgãos linfoides: O timo é maior com relação ao tamanho do corpo durante a vida fetal e ao nascimento aumenta. Atinge sua maior massa antes da puberdade e depois sofre involução gradual. Com 1 ano de idade, todas as estruturas linfoides estão histologicamente maduras.

2. Caracterize os tipos de imunização (ativa e passiva). Caracterize os tipos de vacinas.

A imunização ativa ocorre quando o próprio sistema imune do indivíduo, ao entrar em contato com uma substância estranha ao organismo, responde produzindo anticorpos e células imunes (linfócitos T). Esse tipo de imunidade geralmente dura por vários anos, às vezes, por toda uma vida. A imunidade passiva é a proteção conferida pela transferência de anticorpos (imunoglobulinas, Ig). Estas podem ser transmitidas artificialmente por administração parenteral (oriundas do processamento de soro humano ou animal) ou naturalmente como a transmissão transplacentária de anticorpos maternos para o feto.

Tipos de vacinas

• Vacina atenuada: que é feita a partir de uma bactéria ou vírus, obtidos de um indivíduo ou animal infectado. Se chama atenuada por passar sucessivas vezes em meios de cultura, causando a diminuição do seu poder infeccioso. Alguns exemplos de vacinas atenuadas são: caxumba, rubéola, sarampo, febre amarela, rotavírus, BCG e poliomielite (oral).
• Vacina inativa: feita a partir de bactérias ou vírus mortos por agentes químicos ou físicos. A vantagem é a ausência do poder infeccioso do agente, ou seja, não provoca a doença, mas estimula a produção de anticorpos. A desvantagem é que, às vezes, é necessário administrar doses de reforço. Exemplos de vacinas inativas são: poliomielite (injetável), hepatite A, hepatite B, influenza, HPV e DTP – difteria, tétano e coqueluche.
• Vacina conjugada: que combatem diferentes tipos de doenças causadas por bactérias chamadas encapsuladas. Um exemplo é a vacina pneumocócica 23 (protege contra 23 tipos de pneumonia).
• Vacina combinada: com uma única dose protege contra várias doenças. Possui a vantagem de substituir a aplicação separada das vacinas, diminuindo os efeitos colaterais. Alguns exemplos são: hexavalente, tetravalente, trivalente.

3. Quais os critérios para a imunização de gestantes e RNs?

Gestante

• Vacina dupla adulto (difteria e tétano): Mulheres grávidas, que não estiverem com a vacina em dia, precisam receber pelo menos duas doses da vacina durante a gravidez, sendo que a segunda dose deve ser recebida pelo menos trinta dias antes do parto, para poder proteger o bebê contra o tétano neonatal (mal dos sete dias). A última dose (terceira dose) deve ser tomada após o parto, na primeira visita ao posto de saúde. Quando a mulher grávida está com a vacina em dia, mas recebeu sua última dose há mais de cinco anos, precisa tomar uma dose de reforço durante a gravidez. Quando a mulher grávida está com a vacina em dia e a última dose foi há menos de cinco anos, ela e o bebê estão completamente protegidos contra o tétano neonatal e ela só precisa lembrar que, para a imunização ter efeito por toda a vida, são necessárias doses de reforço da vacina a cada dez anos.

4. Caracterize o calendário vacinal infantil e seus critérios.

1) BCG – ID – Administrar dose única, o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade. Crianças com baixo peso: adiar a vacinação até que atinjam 2Kg. Disponível até os 5 anos. (BACTERIA ATENUADA)

2) Há dois tipos de vacina contra hepatite B: a de primeira geração contém partículas virais obtidas do plasma de doadores do vírus, inativadas pelo formol; a de segunda geração é preparada por método de engenharia genética (vacina recombinante) e obtida por tecnologia de recombinação do ADN (ácido desoxirribonucleico).

3) Pentavalente – Administrar 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses. Considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre as doses apenas para as crianças acima de 6 (seis) meses de idade. Na rotina dos serviços, em crianças de até 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias, que vão iniciar esquema vacinal, administrar 3 (três) doses com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias. Esta vacina é contraindicada para crianças a partir de 7 (sete) anos de idade.

Vacina penta (vacina adsorvida difteria, tétano, pertussis, hepatite B (recombinante) e Haemophilus influenzae B (conjugada), ou seja, combinada.

4) VIP – Administrar 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses, com intervalo de 60 dias. Em situação epidemiológica de risco, o intervalo mínimo pode ser de 30 dias entre elas.

5) VOP – Administrar o primeiro reforço aos 15 meses de idade e o segundo reforço aos 4 anos de idade. O esquema vacinal está indicado para as crianças até 4 (quatro) anos 11 meses e 29 dias. Repetir a dose se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar.

Recomendações: Esta vacina é contraindicada para crianças imunodeprimidas, crianças internadas, contato domiciliar de pessoas imunodeprimidas, bem como que tenham histórico de paralisia flácida associada à dose anterior da VOP.

6) VORH – Administrar 2 doses, aos 2 e 4 meses de idade. A primeira dose pode ser administrada a partir de 1 mês e 15 dias até 3 meses e 15 dias. A segunda dose pode ser administrada a partir de 3 meses e 15 dias até meses e 29 dias.

7) Pneumocócica 10 valente – Administrar 2 doses aos 2 e 4 meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias, em crianças menores de 1 (um) ano de idade. Administrar 1 reforço preferencialmente aos 12 meses de idade, considerando o intervalo de 6 (seis) meses após o esquema básico, intervalo mínimo de 60 dias após a última dose, podendo ser administrado até os 4 anos 11 meses e 29 dias. Crianças entre 12 meses e 4 anos 11 meses e 29 dias de idade sem comprovação vacinal, administrar uma única dose.

8) Meningocócica C (conjugada) – Administrar 2 doses, aos 3 (três) e 5 (cinco) meses de idade, com intervalo de 60 dias entre as doses, em crianças menores de 1 (um) ano de idade. Administrar 1 (um) reforço preferencialmente aos 12 meses de idade. ]

9) Febre amarela – Indicada para residentes ou viajantes para as áreas com recomendação da vacina (pelo menos 10 dias anteriores à data da viagem na primovacinação. Esta vacina não está indicada para gestantes, mulheres que estejam amamentando crianças de até 6 (seis) meses de idade e indivíduos com 60 anos e mais que ainda não receberam a vacina febre amarela e vai recebê-la pela primeira vez. Em menores de 2 anos de idade primovacinados não administrar a vacina febre amarela simultaneamente com a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e/ou tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) e/ ou varicela.

10) SCR – Administrar a 1ª dose aos 12 meses de idade com a vacina tríplice viral e a 2ª dose aos 15 meses de idade com a vacina tetra viral, sendo que esta poderá ser administrada enquanto a criança for menor de 2 anos de idade para as crianças que já tenham recebido a 1ª dose da vacina tríplice viral.

11) Hepatite A – Crianças de 15 meses até menores de 2 anos (1 ano, 11 meses e 29 dias) devem receber uma dose. O PNI não disponibilizará a vacina hepatite A para as crianças acima de 2 anos de idade e para as que já receberam uma dose em clínica particular.

12) DTP – Administrar 2 (dois) reforços, o primeiro aos 15 meses de idade e o segundo aos 4 (quatro) anos de idade. Esta vacina é contraindicada para crianças a partir de 7 (sete) anos de idade.

13) SCRV – Administrar 1 (uma) dose aos 15 meses de idade (até 1 ano, 11 meses e 29 dias), em crianças que já tenham recebido a 1ª dose da vacina tríplice viral. O PNI não disponibilizará a vacina tetraviral para as crianças que não receberam a primeira dose da tríplice viral e aquelas acima de 2 anos de idade.

14) HPV – Administrar 2 doses da vacina HPV com intervalo de 6 meses entre a primeira e a segunda dose (0 e 6). Não administrar a vacina em meninas grávidas, que tiveram reação grave à dose anterior ou a algum componente da vacina.

15) Influenza – A vacina influenza é oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinação contra Gripe para crianças de 6 meses a menores de 5 anos de idade e para crianças a partir de 5 anos portadoras de doenças crônicas ou condições clínicas especiais.

5. Por que se administra a dose de reforço? Em que situações são necessárias?

A dose de uma vacina é a dosagem necessária para se estimular o sistema imunológico a formar linfócitos de memória, permitindo a imunização posterior à doença. Muitas vezes são necessárias mais de uma dose (como a DTP, VOP, VORH e hepatite B) para estimular uma resposta mais exacerbada do sistema imunológico. Essas doenças, em especial, necessitam uma alta taxa de linfócitos de memória no organismo, necessitando então uma ou mais dosagens extras para aumentar a quantidade de células de memória.

O reforço ocorre quando o sistema imunológico diminui a quantidade de células de memória no organismo, quando o processo de imunização da doença necessita de altas taxas de células de defesa.