Anamnese do Idoso

Anamnese do Idoso e Teste Neurológico

1. Anamnese do idoso

Identificação

• Nome do paciente:
• Nome do cuidador:
• Relação com o paciente:
• Telefone de contato:
• Data de nascimento:
• Idade: 76 anos
• Sexo: masculino
• Estado civil: viúvo
• Etnia: branco
• Local de Nascimento: São Caetano do Sul
• Escolaridade:
• Religião: cristão
• Diagnóstico médico – se tiver: não tem

Queixa principal e duração

Astenia há aproximadamente 3 meses

História Pregressa da Moléstia Atual

Cuidador do paciente refere que há aproximadamente 3 meses o idoso teve início do quadro de astenia e dificuldade para realização de atividades cotidianas, que até então não apresentava ocorrências. Afirma também presença de inapetência e redução da ingesta alimentar, com perda 5 kg até o momento. Há aproximadamente 2 semanas o paciente apresentou episódio de queda ao solo em sua residência, com fratura de punho direito.

Dados Sociais

• Papel na família:
• Atividades realizadas em família:
• Festividades:
• Isolamento social:
• Causas:
• Ciclo de amizades:
• Atividades:

       – Físicas:

       – Manuais:

       – Lazer:

Relacionamento afetivo

• Parceiro(a) fixo(a):
• Relacionamento casal:
• Sexualidade:
• Uso de preservativos:

Antecedentes pessoais

• Doenças da infância:
• Procedimentos Cirúrgicos:
• Medicamentos (atuais e passados):

        – Quais?

        – Para que? 

        – Como toma?

        – Quando se esquece o que faz?

        – Quando tem dúvida o que faz?

        – Sobrou? Onde guarda? Como guarda?

        – Número de internações nos últimos 12 meses:

         – Quedas nos últimos 12 meses:

Antecedentes familiares

• História de Demência na família:
• Hipertensão:
• Diabetes:
• Depressão:

Hábitos e costumes

• Tabagismo:
• Alcoolismo:
• Outras drogas:

Escala de Depressão Geriátrica

A Escala de Depressão Geriátrica é um dos instrumentos mais frequentemente utilizados para o rastreamento de depressão em idosos. Diversos estudos mostraram que ela oferece medidas válidas e confiáveis. Entre as suas vantagens destacam-se: é composta por perguntas fáceis de serem entendidas; tem pequena variação nas possibilidades de respostas; pode ser auto-aplicada ou aplicada por um entrevistador treinado.

Avaliação Global do Idoso (AGI)

Esse instrumento constitui um formato multidimensional que associa à abordagem clínica tradicional a avaliação de amplas áreas de funcionamento, buscando delinear os perfis físico, cognitivo, emocional e social do paciente. Trata-se de um processo diagnóstico voltado para a capacidade funcional e a qualidade de vida do idoso, sobretudo aquele suspeito de fragilização, de maneira a desenvolver um planejamento para acompanhamento a longo prazo.

Estrutura básica de uma AGI: A AGI é composta por duas partes. A primeira contém os dados de identificação, comorbidades, medicamentos utilizados, situação vacinal (a respeito de tétano, influenza e pneumococo), atividade física e lazer. E a segunda avalia as principais síndromes geriátricas por meio de escalas simples de rastreio.

Equilíbrio e Mobilidade

As alterações do equilíbrio corporal e da mobilidade estão entre as queixas mais comuns da população idosa, clinicamente caracterizadas como tontura, desvio de marcha e instabilidade. Essas mudanças no controle postural expõem os pacientes a maior risco de quedas e suas consequências. Faz parte da avaliação do equilíbrio e da mobilidade averiguar a história de quedas no último ano e o uso de instrumentos auxiliares da marcha, como bengalas e andadores. A simples inspeção da marcha até o consultório é rica em informações.

Função Cognitiva

As doenças que alteram a cognição representam um dos maiores problemas dos pacientes idosos, pois levam à dependência funcional e à perda da autonomia.

Deficiências Sensoriais

Aproximadamente 50% dos idosos apresentam deficiência auditiva ou visual que comprometem sua capacidade para as atividades de vida diária e aumentam o risco de declínio funcional. Além disso, são fatores desencadeantes de isolamento social, depressão, confusão mental e quedas. Não é incomum serem negligenciadas ante a presença de doenças erroneamente consideradas mais graves.

Condições Emocionais

Os idosos têm maior risco para desenvolverem sintomas depressivos. Não raro, eles se manifestam de maneira atípica e camuflada pelas queixas somáticas, por isso é importante pesquisa-los ativamente. As doenças psiquiátricas, principalmente a depressão, representam alto risco para comprometimento funcional e redução da qualidade de vida.

Suporte Social

A falta de suporte familiar e social agrava as condições clinicas e o estado funcional do paciente idoso. Por meio de simples perguntas ao paciente e seus familiares, a equipe deve avaliar com quem o paciente compartilha sua residência, se há conflitos entre as gerações, se participa da vida comunitária e da sociedade em que vive.

Condições ambientais

Ambientes inadequados contribuem para o declínio da capacidade funcional dos idosos. Um dos objetivos de quem trabalha com o envelhecimento é tornar o meio ambiente apropriado às limitações individuais, garantindo a maior independência possível ao paciente.

Capacidade funcional

A autonomia dos pacientes idosos é principalmente determinada pela habilidade com que eles realizam as tarefas do dia a dia. Aliás, essa informação determina mais o nível de saúde de uma pessoa idosa do que a própria idade cronológica. Muitas das decisões a respeito do tratamento a ser escolhido e do prognostico do paciente são baseadas, sobretudo, no nível de independência do indivíduo para as atividades básicas e instrumentais de vida diária.

Estado nutricional

 A deficiência nutricional nos idosos pode ser multifatorial, refletindo, entre outras causas, doenças, medicações, depressão e declínio funcional. Tanto a obesidade quanto o emagrecimento colocam os idosos em situação de risco para declínio funcional, morbidade e mortalidade.

Para a avaliação nutricional, deve-se questionar o paciente sobre seus hábitos alimentares, sintomas gastrointestinais, mudanças no peso corpóreo e, ainda, realizar medidas antropométricas (peso, altura, circunferências, pregas cutâneas, etc.) durante o exame físico. Além disso, existem exames complementares, como hemoglobina, albumina e colesterol séricos, que fornecem dados sobre o estado nutricional, embora possam estar alterados por várias outras doenças.

Incontinência Urinária

A prevalência da incontinência urinaria está em torno de 15% em mulheres acima de 65 anos e superiores a 25% em indivíduos de ambos os sexos com mais de 85 anos. Por causar importante limitação funcional, a investigação deve ser ativa. Perguntas a respeito da perda do controle urinário e do prejuízo que essa alteração acarreta na qualidade de vida do paciente podem diagnosticar a maioria dos casos.