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resumoManejo ambiental e Intoxicações
A intoxicação ocorre quando uma substância entra em contato com um organismo e provoca uma série de efeitos adversos, afetando a homeostase dele, rompendo o equilíbrio orgânico. Um processo patológico causado por substâncias endógenas ou exógenas, caracterizado por desequilíbrio fisiológico, consequente das alterações bioquímicas no organismo.
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a interação medicamentosa é definida como uma resposta farmacológica ou clínica à administração de uma combinação de medicamentos, diferente dos efeitos de dois agentes administrados individualmente.
Existem interações medicamentosas do tipo medicamento-medicamento, medicamento-alimento, medicamento-bebida alcoólica e medicamento-exames laboratoriais. As interações medicamentosas podem ocorrer entre medicamentos sintéticos, fitoterápicos, chás e ervas medicinais.
ANTITÉRMICOS
Contém a substância ativa ácido acetilsalicílico, que pertence ao grupo de substâncias anti-inflamatórias não-esteroides, com propriedades anti-inflamatória (atua na inflamação), analgésica (atua na dor) e antitérmica (atua na febre). O ácido acetilsalicílico inibe a formação de substâncias mensageiras da dor, as prostaglandinas, propiciando alívio da dor.
O seu mecanismo de ação baseia-se na inibição irreversível da enzima ciclooxigenase, envolvida na síntese das prostaglandinas. O ácido acetilsalicílico é usado em doses orais de 0,3 a 1 g para o alívio da dor e nas afecções febris menores, tais como resfriados e gripes, para redução da temperatura e alívio das dores musculares e das articulações. O ácido acetilsalicílico também inibe a agregação plaquetária, bloqueando a síntese do tromboxano A2 nas plaquetas.
A dipirona é um derivado pirazolônico não-narcótico com efeitos analgésico, antipirético e espasmolítico. A dipirona é uma pró-droga cuja metabolização gera a formação de vários metabólitos entre os quais há 2 com propriedades analgésicas: 4-metil-aminoantipirna (4-MAA) e o 4-amino-antipirina (4-AA).
Como a inibição da ciclooxigenase (COX-1, COX-2 ou ambas) não é suficiente para explicar este efeito antinociceptivo, outros mecanismos alternativos foram propostos, tais como: inibição de síntese de prostaglandinas preferencialmente no sistema nervoso central, dessensibilizacão dos nociceptores periféricos envolvendo atividade via óxido nítrico-GMPc no nociceptor, uma possível variante de COX-1 do sistema nervoso central seria o alvo específico e, mais recentemente, a proposta de que a dipirona inibiria uma outra isoforma da ciclooxigenase, a COX-3.
Os efeitos analgésico e antitérmico podem ser esperados em 30 a 60 minutos após a administração e geralmente duram cerca de 4 horas.
Inibidor inespecífico da enzima ciclooxigenase (COX). Este medicamento contém Ibuprofeno, um derivado do ácido fenilpropiônico, inibidor da síntese das prostaglandinas, tendo propriedades analgésicas e antipiréticas. Os antipiréticos e analgésicos inibem a ação da ciclooxigenase, diminuindo a formação de precursores das prostaglandinas e dos tromboxanos a partir de ácido araquidônico, diminuindo a ação destes mediadores no termostato hipotalâmico e nos receptores de dor (nociceptores).
O Ibuprofeno apresenta boa absorção oral, com aproximadamente 80% da dose absorvida no trato gastrintestinal, havendo diferença quando da administração em jejum ou após refeição, pois a presença de alimentos diminui a absorção. O início de ação ocorre em cerca de 15 a 30 minutos. A taxa de ligação protéica é alta (99%) e a concentração plasmática máxima é atingida em 1,2 a 2,1 horas, tendo duração de 4 a 6 horas, com meia-vida de eliminação de 1,8 a 2 horas. A biotransformação é hepática e a excreção praticamente se completa em 24 horas após a última dose, sendo menos de 1% excretado na forma inalterada.
O paracetamol reduz a febre atuando no centro regulador da temperatura no Sistema Nervoso Central (SNC) e diminui a sensibilidade para a dor. Seu efeito tem início 15 a 30 minutos após a administração oral e permanece por um período de 4 a 6 horas.
ANALGÉSICOS
Este medicamento contém o sal Diclofenaco Potássico, um composto não esteroidal com acentuadas propriedades antirreumática, analgésica, anti-inflamatória e antipirética.
A inibição da biossíntese das prostaglandinas é considerada fundamental no mecanismo de ação. As prostaglandinas desempenham papel importante na gênese da inflamação, dor e febre. Este medicamento possui um rápido início de ação, o que o torna particularmente adequado para o tratamento de estados dolorosos e, ou inflamatórios agudos. O diclofenaco liga-se a proteínas séricas, predominantemente à albumina (99,4%). O volume de distribuição aparente calculado é de 0,12-0,17 L/kg. O diclofenaco penetra no fluído sinovial, onde as concentrações máximas são medidas de 2-4 horas após serem atingidos os valores de pico plasmático.
Celecoxibe é um agente analgésico (promove redução da dor) e anti-inflamatório (combate a inflamação que é a reação do sistema de defesa do nosso corpo a uma agressão, que se manifesta como dor, calor, vermelhidão no local) não esteroidal (não derivado de hormônios) da classe dos inibidores específicos da enzima ciclooxigenase 2 (COX-2, substância responsável por desencadear a inflamação). Além da inibição da COX-2, os anti-inflamatórios não esteroidais tradicionais inibem também a COX-1, o que pode aumentar os riscos de eventos adversos gastrintestinais (lesões, úlceras e sangramentos). A dor aguda é reduzida após 28 minutos da dose de celecoxibe, já a redução dos sintomas da osteoartrite e da artrite reumatoide é percebida em 1-2 semanas de uso da medicação.
A Nimesulida é um fármaco anti-inflamatório não-esteroide (AINE), que difere dos outros compostos desta categoria por apresentar um radical sulfonanilida em lugar de um radical carboxílico. À semelhança de outros AINEs, possui também ação analgésica e antipirética. A Nimesulida inibe seletivamente a enzima cicloxigenase-2, reduzindo a síntese de prostaglandinas relacionadas à inflamação. Este modo de ação também influi sobre a agregação plaquetária, causando inibição da mesma.
A estrutura química de Nimesulida indica um mecanismo do tipo “scavenger”, através do qual o fármaco neutraliza a formação de radicais livres de oxigênio produzidos ao nível da cascata do ácido araquidônico e liberados em grande quantidade na origem do processo inflamatório por diversos tipos de células (granulócitos, neutrófilos, macrófagos), sem influenciar a quimiotaxia e a fagocitose.
Os mecanismos descritos são mais eficazes in vivo, o que sugere uma possível ativação biológica do composto, tornando-o um fármaco de ação anti-inflamatória potente. Alguns estudos indicam ter a Nimesulida melhor tolerabilidade e causar menor incidência de efeitos colaterais em comparação com outros fármacos desta classe terapêutica.
Indicações: Este medicamento é indicado, em adultos, para a redução da febre e o alívio temporário de dores leves a moderadas, tais como: dores associadas a resfriados comuns, dor de cabeça, dor no corpo, dor de dente, dor nas costas, dores musculares, dores leves associadas a artrites e dismenorreia.
Propriedades Farmacodinâmicas
O paracetamol é um analgésico e antitérmico não pertencente aos grupos dos opiáceos e salicilatos, clinicamente comprovado, que promove analgesia pela elevação do limiar da dor e antipirese através de ação no centro hipotalâmico que regula a temperatura. Seu efeito tem início 15 a 30 minutos após a administração oral e permanece por um período de 4 a 6 horas.
O efeito terapêutico é explicado pela inibição da síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central e na periferia através da inibição da ciclo-oxigenase. O paracetamol inibe as isoformas COX-1, COX-2 e COX-3. A COX-3 é uma variante da COX-1 recentemente descoberta localizada a nível cerebral, sugerindo-se ser a isoforma mais sensível a este fármaco e ter assim um papel importante no efeito do paracetamol.
Propriedades Farmacocinéticas
Toxicidade
Na presença de doses tóxicas do acetaminofeno, as vias de sulfatação e glicuronidação são saturadas, desviando grande quantidade de medicamento para ser metabolizado pelo Citocromo P450 (enzimas CIP2EI e CIP1A2), formando NAPQI em excesso. Quando os estoques de glutation (antioxidante) são depletados em aproxidamente 70%, o NAPQI começa a reagir com os constituintes celulares, provocando injúria hepática.
Acredita-se que os metabólitos reativos (NAPQI) e a depleção da Glutationa, sinalizam as células de Kupffer (macrófagos hepáticos) a liberar citocinas que por sua vez marcam os hepatócitos injuriados, culminando para a morte celular por ativação da Oxido Sintetase Indutível (ONSi) e outros processos que produzem espécies reativas de nitrogênio e estresse oxidativo.
Doses
A dose terapêutica diária recomendada é de 4g em adultos e 90 mg/kg em crianças. Uma dose de 150 mg/kg em crianças ou 7,5 g em adultos pode causar toxicicidade.
Fatores que favorecem a ocorrência das reações tóxicas:
Manifestações Clínicas da Overdose (Intoxicação Aguda) – Fases
Diagnóstico
É definido com base na história, nos exames laboratoriais e no exame físico. Deve-se obter ainda a dosagem do nível sérico do acetominofeno entre 4 e 24h após a ingestão. Níveis acima de 300 mcg/ml após 4h da ingestão são preditores da lesão grave.
Com a dosagem sanguínea do medicamento podemos utilizar o Nomograma de Rumack-Matthew para avaliar e calcular o risco toxicológico do paciente. Normalmente a primeira dosagem é feita na quarta hora após a ingestão do produto para medir o nível plasmático após absorção completa e distribuição do medicamento. A administração da N-acetilcisteína tem indicação quando os níveis de paracetamol estão acima da linha da toxicicidade do Nomograma de Rumack-Matthew ou quando os níveis plasmáticos de paracetamol não forem disponíveis.
Tratamento
Inclui além das medidas de suporte, lavagem gástrica e administração de carvão ativado ou colestiramina. No entanto no caso do paracetamol a utilização do carvão ativado e da colestiramina perde sua efetividade caso administrado mais de 30 min a pós sua ingestão.
Outras avaliações laboratoriais úteis incluem eletrólitos (presença de um intervalo aniôni- co), glicose, ureia, creatinina, aminotransferases hepáticas, bilirrubina e TP/RNI.
Dessa forna, como os pacientes raramente se apresentam nesse período, o tratamento é voltado para a prevenção de complicações, sendo o antídoto específico a N-acetilcisteína administrada por via IV ou VO.
A N-acetilcisteína é responsável pela reposição de grupos sulfidrila, que promovem a sintese de glutation hepático ou se unem aos metabólitos tóxicos.
Esquema Oral
O metabolismo de fármacos ocorre predominantemente no fígado, especialmente pelo sistema do citocromo P450 (CYP). Algumas enzimas do P450 são extra-hepáticas e desempenham função importante na biossíntese dos hormônios esteroides e eicosanoides, mas aqui trataremos do catabolismo dos fármacos pelo sistema P450 hepático.
SISTEMA MONO-OXIGENASE P450
As enzimas do citocromo P450 são hemeproteínas abrangendo uma grande família (“superfamília”) de enzimas relacionadas, mas distintas (cada uma chamada de CYP, seguida por um conjunto de números e uma letra). Elas se diferenciam entre si pela sequência de aminoácidos, sensibilidade a inibidores e agentes indutores (mais adiante) e na especificidade das reações que catalisam. Os diferentes membros da família apresentam especificidades de substratos distintas, mas que frequentemente se sobrepõem. A purificação e a clonagem das enzimas P450 formam a base da classificação atual, calcada nas similaridades da sequência de aminoácidos. Foram descritas 74 famílias de genes CYP, das quais as três principais (CYP1, CYP2 e CYP3) estão envolvidas no metabolismo de fármacos no fígado humano.
A oxidação dos fármacos pelo sistema mono-oxigenase P450 requer fármaco (substrato, “FH”), enzima P450, oxigênio molecular, NADPH e NADPH-P450 redutase (a flavoproteína). O mecanismo envolve um ciclo complexo, mas o resultado da reação é bem simples; ou seja, a adição de um átomo de oxigênio (do oxigênio molecular) ao fármaco para formar um produto hidroxilado (FOH), enquanto o outro átomo de oxigênio é convertido em água.
As enzimas P450 realizam dois principais tipos reações no metabolismo de fármacos: reações de catabolismo e anabolismo, e são separadas por fases.
Fase 1: As reações de fase 1 são realizadas principalmente no fígado e são ditas catabólicas (por exemplo: hidrólise, oxidação e redução). Têm por objetivo exibir ou inserir grupos funcionais na molécula do fármaco, tendo como resultado, um metabólito mais polar, mais hidrossolúvel e mais fácil de ser excretado, além de servir como alvo para a conjugação feita nas reações de fase 2. O objetivo dessa fase é facilitar a eliminação do fármaco, porém algumas vezes, paradoxalmente, o metabólito torna-se mais ativo que o fármaco original. Como esta fase ocorre no interior do hepatócito (retículo endoplasmático liso) o fármaco necessita penetrar pela membrana plasmática para então ser metabolizado, logo, ele necessita ser lipossolúvel o bastante para transpor a membrana ou ter ajuda de um carreador. (Mais informações sobre a membrana celular você encontra na postagem passada sobre Dinâmica Celular).
Fase 2: As reações de fase 2 já são anabólicas e envolvem a conjugação com outros componentes, tornando, via de regra, os metabólitos em compostos inativos. Porém, assim como nas reações de fase 1, existem alguns produtos das reações de fase 2 que continuam ativos, mesmo depois da conjugação. É o caso da morfina-6-glicuronideo, um metabólito ativo da morfina que está sendo desenvolvido em laboratório como um agente anestésico. Esse agente promete (em uma administração aguda) induzir menos efeitos adversos como náuseas e vômitos no comparado ao fármaco original. Rang & Dale colocam que quando a molécula do fármaco possui um “gancho” específico (como uma hidroxila, grupamento tiol ou amino) ou é produto resultante da reação de fase 1 ela é predisposta a uma conjugação. Os principais grupamentos da reação de fase 2 são o glicuronil, sulfato, metil e acetil. A formação do glicuronil é derivado de um componente de alta energia a uridina difosfato do ácido glicurônico (UDP-α-glicuronídeo). Deste componente a UDP-glicuronil-transferase transfere o grupamento glicuronil para o fármaco em questão fazendo a ligação com um átomo rico em elétrons (como N, O ou S), formando uma ligação amida, éster ou tiol. A UDP-glicuronil-transferase possui uma vasta gama de substratos tanto exógenos (como fármacos) e endógenos (como a bilirrubina e os corticoides suprarrenais).
Indução das enzimas citocromais: Existem alguns fármacos que causam a indução desse sistema, como anticonvulsivantes, rifampicina ou o uso crônico de etanol. Os problemas clínicos que podem surgir destes indutores enzimáticos são inúmeros, sendo alguns de extrema seriedade. Gravidez indesejada, rejeição de enxerto (pela falha da terapêutica imunossupressora), convulsões (pela perda da eficácia do anticonvulsivante) e trombose, são alguns dos principais problemas apresentados por essas interações.
Inibição das enzimas citocromais: Da mesma forma que existem fármacos indutores, existem aquelas que inibem o metabolismo hepático, atrapalhando assim o processo metabólico de muitos fármacos (alguns deles bem presentes no cotidiano da clínica). Vários são os exemplos de drogas que inibem enzimas específicas do P450, como por exemplo o cetoconazol, omeprazol, cloranfenicol, metronidazol, cimetidina, ciprofloxacino, dentre outros.
Tais fármacos prejudicam a resposta clínica principalmente de pró-fármacos ou de fármacos que geram metabólitos ativos, pois estes necessitam do metabolismo para ter uma resposta terapêutica apreciável. Um exemplo onde existe uma preocupação clínica relevante é a interação entre o omeprazol e o clopidogrel. O omeprazol inibe a enzima CYP2C19 que é responsável pelo metabolismo do clopidrogel na sua forma ativa, logo o uso do omeprazol com este antiagregante plaquetário causa a perda da farmacoterapia prescrita. O FDA em 2009 divulgou um aviso informando que a prescrição destes dois medicamentos concomitantemente deve ser evitada pelos profissionais prescritores.
Segundo Rang & Dale (2011), outro ponto importante é o caso do dissulfiram que inibe a aldeído desidrogenase para produzir a reação de intolerância ao etanol. Existem fármacos, como o metronidazol, que também inibem a enzima aldeído desidrogenase, logo é importante que o clínico, ao prescrever este medicamento, informe ao paciente que o uso de álcool durante o tratamento com este antibiótico pode trazer sérias complicações. É importante lembrar também que o profissional responsável pela dispensação realize a atenção farmacêutica ressaltando este dado, garantindo assim a qualidade do tratamento.
Anvisa
Criada pela Lei nº 9.782, de 26 de janeiro 1999, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) é uma autarquia sob regime especial, que tem como área de atuação não um setor específico da economia, mas todos os setores relacionados a produtos e serviços que possam afetar a saúde da população brasileira.
A ANVISA é responsável pela coordenação do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), de forma integrada com outros órgãos públicos relacionados direta ou indiretamente ao setor saúde.
Na estrutura da administração pública federal, a Anvisa encontra-se vinculada ao Ministério da Saúde e integra o Sistema Único de Saúde (SUS), absorvendo seus princípios e diretrizes.
Vigilância Sanitária
Entende-se por vigilância sanitária um conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; e o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde.
Para a Organização Mundial da Saúde, a farmacovigilância é ciência e atividades relativas a identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou qualquer problema possível relacionado com fármacos. Esse campo de atividade tem se expandindo e, recentemente, incluiu novos elementos de observação e estudo, como: plantas medicinais; medicina tradicional e complementar; produtos derivados de sangue; produtos biológicos; produtos médico-farmacêuticos; vacinas.
Além das reações adversas a medicamentos, são questões relevantes para a farmacovigilância: desvios da qualidade de produtos farmacêuticos; erros de administração de medicamento; notificações de perda da eficácia; uso de fármacos para indicações não aprovadas, que não possuem base científica adequada; notificação de casos de intoxicação aguda ou crônica por produtos farmacêuticos; avaliação de mortalidade; abuso e uso errôneo de produtos; interações, com efeitos adversos, de fármacos com substâncias químicas, outros fármacos e alimentos.
Metronidazol
Omeprazol
Cimetidina
Clopidogrel
Inibidores da MAO
Varfarina
Aminofilina
Efeito tóxico após exposição prolongada a doses cumulativas do toxicante, num período prolongado, geralmente maior de 3 meses chegando até a anos.
Pode também ser definida como subcrônica que é a intoxicação que ocorre em períodos entre 1 a 3 meses.
A intoxicação também é definida de acordo com a sua severidade, sendo:
Também é classificada de acordo com o local de ação, sendo:
De modo químico, os metais em sua forma iônica podem ser muito reativos e podem interagir com sistemas biológicos em uma grande variedade de formas. Nesse sentido, uma célula apresenta inúmeros ligantes para ligação ao metal em potencial.
A inibição de enzimas biologicamente críticas é um mecanismo molecular importante da toxicologia dos metais. Os metais podem mostrar formas mais específicas de ataque químico por meio do mimetismo: agindo como mimetizadores de metais essenciais, eles se ligam a locais fisiológicos que normalmente são reservados para um elemento essencial.
Outra reação química chave na toxicologia dos metais é o dano oxidativo mediado por esses elementos. Muitos metais podem agir diretamente como centros catalíticos para reações de oxirredução com o oxigênio molecular ou outros oxidantes endógenos, produzindo modificações oxidativos de biomoléculas, como proteínas ou DNA. Essa pode ser a principal etapa na carcinogenicidade de certos metais.
Os metais em sua forma iônica podem ser muito reativos e formar aductos de DNA e proteínas em sistemas biológicos. Também podem induzir uma série de expressões gênicas aberrantes, que, por sua vez, produzem efeitos adversos.
Metal toxico ubíquo detectável em todas as fases do ambiente inerte e em todos os sistemas biológicos. A eliminação gradual do uso da gasolina aditivada com chumbo e sua remoção de tintas, soldas e canos de fornecimento de água têm diminuído significativamente os níveis de metal no sangue da população em geral. A exposição ao chumbo em crianças ainda constitui um grave problema de saúde.
Estima-se que, no organismo humano, sejam introduzidas, diariamente, quantidades da faixa de 300 a 460 µg de chumbo. De uma maneira geral, a exposição não ocupacional ao metal ocorre principalmente por via oral com contribuição da via respiratória, enquanto que, na exposição ocupacional, a principal via de contaminação é a inalatória. Além disso, compostos de chumbo com características lipossolúveis podem penetrar através da pele no organismo, e as poeiras do metal apresentam grau máximo de insalubridade. Estas formas de intoxicação caracterizam-se por serem lentas e cumulativas.
A absorção do chumbo depende da concentração e do tempo de exposição ao metal, além dos fatores relacionados ao indivíduo, como idade e estados fisiológicos. Depois de absorvido, o metal apresenta no sangue, uma meia vida de 1 a 2 meses, sendo posteriormente excretado principalmente através das fezes e da urina; do sangue ele distribui-se inicialmente nos tecidos moles e com o tempo deposita-se nos ossos, dentes e cabelo.
A intoxicação aguda pelo chumbo é bastante rara, mas muito perigosa, podendo causar a morte de uma pessoa em 1 ou 2 dias. A intoxicação crônica é mais comum e bastante danosa ao organismo. A cronicidade da exposição ao chumbo pode gerar distúrbios gastrointestinais, neuromusculares e sobre o Sistema Nervoso Central (SNC), além de alterar a pressão arterial e afetar negativamente o fígado, o sistema renal e a biossíntese do heme. Para se avaliar os níveis de chumbo no organismo, podem ser investigados seus biomarcadores de exposição no sangue e na urina.
Em seres humanos os biomarcadores refletem os níveis do chumbo circulante, devido a uma exposição recente, podendo ainda indicar valores aproximados da quantidade do metal acumulado e os seus efeitos nos diferentes órgãos do corpo. A atividade da enzima ácido δ-aminolevulínico desidratase (ALA-D) no sangue e a concentração da protoporfinina eritrocitária são exemplos de biomarcadores da exposição ao chumbo e seus efeitos. Estes podem ser utilizados como alternativa para uma melhor avaliação da exposição ao metal, juntamente com os níveis de chumbo sanguíneo.
A tinta contendo chumbo é a principal fonte de exposição ao metal em crianças. Uma das maiores fontes ambientais de chumbo para bebes e crianças de até 4 anos de idade é a transferência do metal presente em lascas de tinta e na poeira do chão de casas mais antigas pelo hábito de levar as mãos à boca. A principal rota de exposição para a população em geral é por meio do alimento e da água. Outras fontes de exposição, são: pratica de tiro, carregamento manual de munição, solda, fabricação de joias, cerâmica, armas, polimento de vidro, pintura e fabricação de vidros coloridos.
O chumbo pode induzir uma série de efeitos adversos em humanos dependendo da dose e da duração da exposição. Os efeitos tóxicos variam da inibição de enzimas à produção de patologias graves ou morte. As crianças são mais sensíveis aos efeitos no sistema nervoso central, enquanto a neuropatia periférica, a nefropatia crônica e a hipertensão são preocupações em adultos. Outros tecidos-alvo incluem os sistemas digestório, imune, esquelético e reprodutivo. Os efeitos na biossíntese do heme fornecem um indicador bioquímico sensível, mesmo na ausência de outros efeitos detectáveis.
Chumbo Inorgânico: a intoxicação por este grupo ocorre principalmente através da via respiratória e digestiva, distribui-se inicialmente nos tecido moles e posteriormente, sofre redistribuição e deposição nos ossos, nos dentes e no cabelo. Quase todo o chumbo inorgânico circulante encontra-se associado aos eritrócitos.
Chumbo Orgânico: a intoxicação por este grupo ocorre principalmente através do chumbo tetraetila e tetrametila. Apresentam características lipossolúveis, sendo facilmente absorvidos pela pele, pelo trato gastrointestinal e pelos pulmões. A toxicidade destes, todavia, deve-se à conversão dos mesmos em chumbo trietila e chumbo inorgânico.
No organismo humano, o chumbo inorgânico não é metabolizado, e sim complexado com macromoléculas, sendo diretamente absorvido, distribuído e excretado. O chumbo orgânico, no entanto, sofre metabolização pelo fígado a chumbo trialquil e chumbo inorgânico, os quais são responsáveis pelos efeitos tóxicos. Sua absorção, não depende unicamente da concentração e do tempo de exposição ao metal, mas também dos fatores relacionados às propriedades físico-químicas como o tamanho da partícula e a solubilidade do composto.
Depois de absorvido, o chumbo distribui-se, através do sangue, para todo o organismo. A maior parte do metal circulante está associada aos eritrócitos, numa proporção superior a 90%. No entanto, modelos propostos para representar à cinética do chumbo, normalmente supõem que o seu transporte pelo corpo é comandado pelo plasma do sangue total. No plasma, o metal aparece ligado a albumina, α2 globulina ou como íons livres. Uma vez no organismo, o chumbo é então distribuído entre três compartimentos.
O primeiro constituído pelo sangue, que estaria em comunicação direta com os outros dois, o segundo seria composto pelos tecidos moles como fígado e rins, e o terceiro, constituído por tecidos rígidos como ossos e dentes. O tempo de meia-vida descrita para o chumbo no sangue é cerca de 36 dias; 40 dias nos tecidos moles e de 20 a 27 anos nos ossos. Além disso, o Chumbo pode atravessar a membrana placentária provocando efeitos teratogênicos em fetos.
Sintomas de encefalopatia pelo chumbo têm início com letargia, vômito, irritabilidade, perda do apetite e tonturas, progredindo para ataxia e um nível reduzido de consciência, que pode levar ao coma e à morte. A recuperação é geralmente acompanhada de sequelas, incluindo epilepsia, retardo mental e, em alguns casos, neuropatia óptica e cegueira.
Os indicadores mais sensíveis dos resultados neurológicos adversos são os testes psicomotores ou os índices de desenvolvimento mental e medições amplas do quociente de inteligência (QI). O chumbo pode agir como um substituto para o cálcio e/ou interromper a homeostase do mineral.
O estímulo da proteína C quinase pode resultar na alteração da barreira hematencefálica. O chumbo afeta virtualmente todo o sistema neurotransmissor no cérebro, incluindo os sistemas glutamatérgico, dopaminérgico e colinérgico. Todos esses sistemas têm função importante na plasticidade sináptica e nos mecanismos celulares para a função cognitiva, a aprendizagem e a memória.
EFEITOS:
Dados epidemiológicos
No Brasil, as informações sobre as doenças e os agravos provocados pela exposição ao chumbo ainda não foram completamente qualificados. Entre os fatores que contribuem para o conhecimento institucional fragmentado sobre as doenças provocadas pelo chumbo, destacam-se os seguintes:
O mercúrio metálico encontra-se no estado líquido na temperatura ambiente; o vapor do mercúrio é muito mais perigoso do que na forma líquida. O metal se liga a outros elementos (como cloro, enxofre ou oxigênio) para formar sais inorgânicos mercurosos (Hg+) ou mercúricos (Hg2+).
O mercúrio é inodoro, bom condutor de eletricidade, insolúvel em agua e solúvel em ácido nítrico. Os compostos químicos contendo mercúrio são classificados em compostos orgânicos e inorgânicos, onde se inclui também o mercúrio atômico ou elementar. É encontrado em minérios, combustíveis fósseis (carvão/petróleo) e erupções vulcânicas.
Principais usos do mercúrio metálico (brasil, 2013)
Principais usos do mercúrio inorgânico
Ciclo global e ecotoxicologia
O mercúrio atmosférico, na forma de vapor de mercúrio, é derivado da desgaseificação natural da crosta terrestre e de erupções vulcânicas, além da evaporação de oceanos e solos.
Fontes antropogênicas se tornaram um contribuinte significativo para o mercúrio atmosférico. Essas fontes compreendeem as emissões da mineração e fundição de metais, da combustão do carvão, dos incineradores municipais e das indústrias do setor cloro-álcali.
O metilmercúrio entra na cadeira alimentar aquática iniciando com o plâncton, depois com os peixes herbívoros e finalmente chegando aos peixes carnívoros e animais marinhos. No topo da cadeia alimentar, o mercúrio tecidual pode atingir níveis 1.800 a 80 mil vezes maiores do que os níveis da agua circulantes. A biometilação e bioconcentração resulta na exposição humana ao metilmercúrio por meio do consumo de peixes.
Vias de intoxicação
Intoxicação
O mercúrio elementar é solúvel em gorduras, o que lhe permite atravessar membranas. A principal via de penetração são os pulmões, através da inalação dos vapores metálicos. Cerca de 80% dos vapores inalados são absorvidos nos alvéolos pulmonares, em consequência da alta difusibilidade da substância. O mercúrio é também absorvido através da pele por contato com a forma líquida ou vapor, e através do aparelho digestivo ele é absorvido na proporção de 2 a 10% da quantidade ingerida.
Após penetrar no organismo, o mercúrio apresenta-se na forma metálica o que permite atravessar a Barreira Hematoencefálica (BHE), atingindo o cérebro. No sangue e nos tecidos, ele é rapidamente oxidado ao íon mercúrio (Hg2+) que se fixa às proteínas (albumina) e aos glóbulos vermelhos, sendo distribuído.
É armazenado no nível do cérebro e dos rins, com baixa taxa de eliminação através dos intestinos e rins, devido à sua baixa excreção renal. No sistema nervoso, armazena-se durante meses. É também eliminado pelas glândulas salivares, lacrimais e sudoríparas.
Toxicidade
A inalação do vapor de mercúrio em concentrações extremamente altas pode produzir bronquite aguda e corrosiva, pneumonite intersticial e, se não letal, pode estar associada a efeitos no SNC, como tremor ou aumento da irritabilidade. Essa condição foi denominada de síndrome astênica vegetativa ou micromercurialismo. A identificação da síndrome requer sintomas neurastênicos e três ou mais dos seguintes achados clínicos: tremor, aumento da tireoide, aumento da captação de iodo radiativo na tireoide, pulso lábil, taquicardia, dermografismo, gengivite, mudanças hematológicas ou aumento da secreção de mercúrio na urina.
Em relação ao mercúrio inorgânico, o rim é o principal órgão-alvo. Embora uma alta dose de cloreto de mercúrio seja diretamente tóxica às células tubulares renais, a exposição crônica a sais de mercúrio, a baixa doses, pode induzir uma doença glomerular imunológica. Pessoas expostas podem desenvolver proteinúria, que é reversível após terem sido removidas da exposição.
Já a exposição ao metilmercúrio causa o maior efeito à saúde humana que é a neutoxicidade. As manifestações clinicas incluem parestesias (sensação de dormência e formigamento ao redor da boca e nos lábios) e ataxia, manifestada por dificuldade em andar e dificuldade em engolir e articular palavras. Outros sinais incluem neurastenia (sensação generalizada de fraqueza), perda de visão e audição, espasticidade e tremor. Esses sintomas podem progredir para coma e morte. O efeito agudo geral é um edema cerebral, mas com a destruição prolongada da massa cinzenta e subsequente gliose, resultando em atrofia cerebral.
Mecanismo de toxicidade
A ligação de alta afinidade do mercúrio divalente aos grupos sulfidrilas de proteínas nas células é um mecanismo importante para a produção de danos celulares não específicos ou até mesmo a morte celular.
Outros mecanismos gerais, como a interrupção da formação de microtubulos, a inibição de enzimas, o estresse oxidativo, a interrupção da síntese de proteínas e DNA e respostas autoimunes, também foram propostos. O mercúrio causa superxpressão dos genes relacionados ao sistema glutationa e metalotioneína em tecidos de ratos.
Efeitos agudos:
Efeitos a exposição prolongada
Sinais e sintomas
De uma semana ou mais. Inalado, o mercúrio atinge o sistema nervoso central e provoca letargia, inquietação, febre, dor torácica, excitação, hiperreflexia, tremores, taquicardia e hipertensão. Os rins também podem ser prejudicados. Enfraquecimento, fraqueza dos pés, paralisia espástica, visão danificada, cegueira, coma. As mulheres grávidas e o feto são especialmente mais vulneráveis.
Se o mercúrio tiver sido inalado e a dose for baixa e prolongada, causa fadiga, dor de cabeça, insônia, nervosismo e descoordenação. Se tiver sido ingerido, causa inflamação da boca (gengivite crônica, estomatite (ulcerativa, crônica, etc.), alterações gastrointestinais, náuseas, vômitos e dor abdominal.
Diagnóstico e tratamento
O diagnóstico pode ser feito através da análise do sangue e cabelo. O tratamento é de suporte.
Para a desintoxicação: o corpo de um adulto contém entre 10 e 15 mg de mercúrio. Metade encontra-se nos rins, e o resto no sangue, ossos, fígado, vesícula, cérebro e tecido gordo.
Cerca de 5 a 10% do mercúrio que entra no corpo fica armazenado, e o resto é eliminado através da urina e das fezes. A análise do cabelo é a melhor maneira de medir a presença de mercúrio no organismo.
É um hidrocarboneto aromático encontrado no estado líquido incolor, lipossolúvel, volátil, inflamável, de odor característico, perceptível a concentrações de 12 ppm. Está presente no petróleo, no carvão e em condensados de gás natural.
Os setores que têm um número maior de trabalhadores expostos são: setores domésticos; produção e refino de gás e petróleo; indústria básica de ferro e aço; manufatura de produtos plásticos e borracha; manufatura de produtos químicos; transportes; institutos de pesquisa, entre outros.
A exposição ambiental e ocupacional ao benzeno tem sido objeto de controle no âmbito mundial, dada a sua característica de contaminante universal e seus potenciais efeitos à saúde. É considerada a quinta substância de maior risco, segundo os critérios do Programa das Nações Unidas de Segurança Química.
Estudos realizados sobre animais e as evidências epidemiológicas levaram a International Agency for Researsch on Cancer (IARC) e a National Institute for Occupational Safty and Health (Agência Norte-americana) a incluir o benzeno nas listas de compostos carcinogênicos.
Na exposição ocupacional ao benzeno a principal via de absorção é a via respiratória. Em alguns locais de trabalho, a absorção cutânea de benzeno pode contribuir significativamente para a dose de exposição. Na exposição por via respiratória há retenção de 46% do benzeno aspirado. Uma vez absorvido, quase instantaneamente é eliminado em 50% pelos pulmões. O benzeno que continua no corpo difunde-se por diversos tecidos.
A exposição ao benzeno pode causar intoxicação aguda e crônica. O benzeno é um agente mielotóxico regular, leucemogênico e cancerígeno até mesmo em doses inferiores a 1 ppm. O quadro clínico de toxicidade ao benzeno pode se caracterizar pelo comprometimento da medula óssea, sendo a causa básica de diversas alterações hematológicas.
Na intoxicação aguda, grande parte é retida no sistema nervoso central, enquanto que na intoxicação crônica conserva-se na medula óssea (40%), no fígado (43%) e nos tecidos adiposos (10%). Após sua absorção, parte do benzeno distribuído pelo organismo é metabolizado no fígado e cerca de 30% é transformado em fenol e outros derivados que são eliminados pela urina nas primeiras horas até 24 horas após cessada a exposição.
Os efeitos agudos do benzeno são irritação moderada das mucosas. A aspiração em altas concentrações pode provocar edema pulmonar. Os vapores são, também, irritantes para as mucosas oculares e respiratórias.
A absorção do benzeno provoca efeitos tóxicos para o sistema nervoso central, causando de acordo com a quantidade absorvida, narcose e excitação seguida de sonolência, tonturas, cefaleia, náuseas, taquicardia, dificuldade respiratória, tremores, convulsões, perda da consciência e morte.
A exposição por um longo período ao benzeno provoca diversos efeitos no organismo humano, destacando-se entre eles a mielotoxidade, a genotoxidade e a sua ação carcinogênica. São conhecidos, ainda, efeitos sobre diversos órgãos como sistema nervoso central, sistemas endócrino e imunológico. No entanto, não existem sinais ou sintomas típicos da intoxicação crônica pelo benzeno. As manifestações neurológicas são leves e bem admitidas. Pode ocorrer, também, toxicidade hepática e renal, mas os efeitos sobre os tecidos sanguíneos são os mais importantes.
Existe ainda, uma relação causal evidenciada entre a exposição ao benzeno e a ocorrência de leucemia, especialmente a leucemia mielóide aguda e suas variantes, entre elas a eritroleucemia e a leucemia mielomonocítica. Além de leucemogênica, a toxicidade do benzeno está também associada à ocorrência de outras formas de patologias onco-hematológicas, como linfomas não Hodgkin, mieloma múltiplo e mielofibrose, embora em menor frequência.
Na intoxicação aguda, após exposição a vapores e ingestão: EUFORIA, com cefaléia, tonturas, ataxia, confusão mental e coma nos casos graves, hipertonia muscular e hiperreflexia associados ao coma. Convulsões ocorrem comumente na presença de asfixia.
Ingestão: queimação da mucosa oral, náuseas, vômitos e salivação; pode ocorrer gastrite hemorrágica. Aspiração durante a ingestão ou vômitos causa severa pneumonite química.
Morte pode ocorrer por falência respiratória ou fibrilação ventricular
Intoxicação crônica: sintomas inespecíficos como anorexia, nervosismo, tonturas, fadiga, letargia, alucinações, parestesias, lesões dermatológicas e discrasias sangüíneas com plaquetopenia, leucemia, aplasia de medula devido ação mielotóxica do benzeno.
Assistência respiratória, se necessário. Ingestão de pequenas quantidades (5 a 10ml): repouso gástrico, para evitar vômitos, após 4 horas, administrar líquidos frios fracionados. Controle radiológico. Ingestão maior de 1ml/Kg/peso corporal – lavagem gástrica cuidadosa com intubação endotraqueal para prevenir aspiração.
Administrar catárticos salinos. Monitorar eletrocardiograma pelo risco de fibrilação ventricular. Controlar convulsões com benzodiazepínicos. Na contaminação ocular ou pele – lavar abundantemente com água corrente. Se irritação ocular, avaliação oftalmológica. Manter equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico. Medidas sintomáticas e de manutenção.
Intoxicação Crônica: não existe nenhum tratamento específico ou antídoto. Em suspeita ou confirmação de intoxicação crônica, o afastamento da exposição deve ser imediato.
É um material usado em baterias, ligas, catalisadores, materiais fotográficos e na indústria espacial. O hidreto de lítio produz hidrogênio em contato com a água e é usado na fabricação de tubos eletrônicos, em cerâmicas e em análises químicas.
A contaminação da água subterrânea com o lítio proveniente do descarte de resíduos produzidos pelo homem pode ser um fator de risco para o ambiente aquático. O carbonato de lítio e o citrato de lítio são amplamente utilizados para o tratamento da mania e de transtornos bipolares.
É prontamente absorvido pelo sistema digestório. É distribuído na água corporal total com maiores concentrações nos rins, na tireoide e nos ossos em comparação com outros tecidos. A excreção ocorre principalmente pelos rins, sendo que 80% do lítio filtrado é reabsorvido. Ele pode ser um substituto do sódio ou do potássio em várias proteínas de transporte.
O hidreto de lítio é intensamente corrosivo e pode produzir queimaduras na pele devido à formação de hidróxidos. As respostas tóxicas à exposição ao lítio incluem mudanças neuromusculares (tremor, hiperirritabilidade muscular e ataxia), distúrbios no sistema nervoso central (fases de blecaute, ataques epilépticos, fala lenta, coma, retardo psicossomática e aumento da sede), distúrbios cardiovasculares (arritmia cardíaca, hipertensão e colapso circulatório), sintomas gastrintestinais (anorexia, náuseas e vômitos) e danos renais (albuminúria e glicosúria).
A nefrotoxicidade crônica do lítio e a nefrite intersticial podem ocorrer com a exposição a longo prazo, mesmo se os níveis de lítio permanecerem dentro da faixa terapêutica. A neurotoxicidade crônica, a nefrite e a disfunção da tireoide podem ocorrer, sobretudo em pacientes suscetíveis com diabetes insipido nefrogênica, idade avançada, funcionamento anormal da tireoide e disfunção renal.
Os compostos químicos do alumínio ocorrem, em geral, no estado trivalente (Al3+). O alumínio liga-se fortemente aos ligantes doadores de oxigênio, tais como o citrato e o fosfato. A exposição humana ao alumínio ocorre principalmente pelos alimentos e, de forma secundária, pela água potável. As exposições ocupacionais ao metal ocorrem durante a mineração e o processamento, bem como na solda com alumínio.
Vias de contaminação
Toxicidade
A maioria dos casos de toxicidade por alumínio em humanos é observada em pacientes com falência renal crônica ou em pessoas expostas ao alumínio nos locais de trabalho, sendo o pulmão, os ossos e o sistema nervoso central os órgão mais afetados.
A exposição ocupacional à poeira de alumínio pode produzir fibrose pulmonar em humanos. A osteomalácia tem sido associada com a ingestão excessiva de antiácidos contendo alumínio em indivíduos saudáveis. Presume-se que isso seja devido à interferência com a absorção de fosfato intestinal.
Uma síndrome neurológica progressiva tem sido relatada em pacientes em hemodiálise intermitente a longo prazo para o tratamento de falência renal crônica. O primeiro sintoma nesses pacientes é uma disfunção da fala seguida por demência, convulsões e mioclonia. O transtorno, que costuma aparecer após 3 a 7 anos de tratamento de diálise, pode ser devido à intoxicação por alumínio. A concentração de alumínio no cérebro, nos músculos e nos ossos aumenta nesses pacientes.
Uma possível relação entre o alumínio e a doença de Alzheimer tem sido motivo de especulação por décadas. Níveis elevados de alumínio em cérebros com Alzheimer podem ser consequência, e não a causa da doença. A reduzida eficácia da barreira hematoencefálica na doença de Alzheimer pode permitir a entrada de mais alumínio no cérebro. Além disso, estudos recentes têm levantado a possibilidade de que os métodos de coloração em estudos anteriores podem ter levado à contaminação por alumínio.
Mecanismo de ação
O acúmulo corporal do alumínio ocorre principalmente na insuficiência renal crônica. Em pacientes submetidos a tratamento de diálise, a ausência de uma eficiente eliminação renal, junto com o uso de doses farmacológicas de Al(OH)3 para a quelação de fósforo, bem como o uso de soluções de dialisado e líquidos de administração parenteral combinados pelo metal, podem levar a acúmulos acentuados no organismo. A absorção ocorre no meio ácido do estômago ou no duodeno proximal.
Diagnóstico
Baseado na determinação dos níveis séricos basais e após o teste de DFO (desferoxamina). O teste é realizado utilizando-se a dose de 5mg/kg/dose no paciente cujo nível sérico basal de Al é igual ou superior a 30 mcg/L. O sangue é coletado antes do início da hemodiálise para a dosagem de Al (Als1). Após, durante os últimos 60 minutos da sessão de hemodiálise administra-se, por via endovenosa, a dose de 5 mg/kg de DFO diluído em 100 ml de soro fisiológico. Monitoriza-se os sinais vitais. No início da dialise seguinte, coleta-se sangue para a dosagem de alumínio (Als2). O teste é positivo quando a diferença entre Als2 e Als1 (denominado delta DFO) é maior ou igual a 50 mcg/L.
A Food and Drug Administration (FDA, 2005) considera a quantidade máxima diária de alumínio em 5 mcg como a tolerada com segurança, as quantidades que excedem esse limite são responsáveis por sérios efeitos adversos no SNC e ossos.
A OMS define como guia de qualidade para o alumínio em água potável valores < 0, 1 mg/L em estações de tratamento de grandes dimensões, e valores < 0, 2 mg/L em estações de tratamento de pequenas dimensões. A FDA (2005) estabeleceu para água potável engarrafada concentração de 0, 2 mg de alumínio por litro. No Brasil, a água utilizada na fabricação de concentrado polieletrolitico para hemodiálise, deverá ter pureza estabelecida com valor limite de 0, 01 mg/L para o alumínio.
Garantir e manter a qualidade da água utilizada nos procedimentos de hemodiálise são os fatores essenciais para a qualidade de vida do paciente com problema renal. Dos contaminantes metálicos presentes na água, o alumínio é o que causa maior problema aos pacientes submetidos à hemodiálise. A ação tóxica deste elemento é tão elevada que um controle anual dos níveis de alumínio sérico dos pacientes submetidos regularmente ao tratamento de hemodiálise é exigido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Os resíduos industriais e alguns domésticos, como restos de tintas, solventes, aerossóis, produtos de limpeza, lâmpadas fluorescentes, medicamentos vencidos, pilhas e outros, contêm significativa quantidade de substâncias químicas nocivas ao meio ambiente. Estima-se que existam de 70 a 100 mil produtos químicos sintéticos, utilizados de forma comercial na agricultura, na indústria e em produtos domésticos. Infelizmente, as suas consequências são percebidas apenas depois de muito tempo de uso. Foi o que aconteceu com o clorofluorcarbono, conhecido como CFC, que há bem pouco tempo era amplamente usado em aerossóis, isopor, espumas, sistemas de ar condicionado, refrigeradores e outros produtos, até descobrir-se que sua liberação na atmosfera vinha causando a destruição da camada de ozônio.
Muitos desses produtos contêm metais pesados, como mercúrio, chumbo, cádmio e níquel, que podem se acumular nos tecidos vivos, até atingir níveis perigosos para a saúde. Os efeitos da exposição prolongada do homem a essas substâncias ainda não são totalmente conhecidos. No entanto, testes em animais mostraram que os metais pesados provocam sérias alterações no organismo, como o aparecimento de câncer, deficiência do sistema nervoso e imunológico, distúrbios genéticos etc.
Quando não são adequadamente manejados, os resíduos perigosos contaminam o solo, as águas e o ar. Veja a seguir alguns exemplos de resíduos perigosos, que devem ser dispostos adequadamente para evitar riscos ao homem e ao meio ambiente:
O resíduo industrial é um dos maiores responsáveis pelas agressões fatais ao ambiente. Nele estão incluídos produtos químicos (cianureto, pesticidas, solventes), metais (mercúrio, cádmio, chumbo) e solventes químicos que ameaçam os ciclos naturais onde são despejados. Os resíduos sólidos são amontoados e enterrados; os líquidos são despejados em rios e mares; os gases são lançados no ar. Assim, a saúde do ambiente, e consequentemente dos seres que nele vivem, torna-se ameaçada, podendo levar a grandes tragédias.
A logística reversa engloba diferentes atores sociais na responsabilização da destinação ambientalmente adequada dos resíduos sólidos. Gera obrigações, especialmente do setor empresarial, de realizar o recolhimento de produtos e embalagens pós-consumo, assim como reassegurar seu reaproveitamento no mesmo ciclo produtivo ou garantir sua inserção em outros ciclos produtivos.
A Política Nacional de Resíduos Sólidos – PNRS (Lei 12.305/2010) – apresenta princípios, objetivos e instrumentos visando à gestão integrada e ambientalmente adequada dos resíduos sólidos, considerando ainda o desenvolvimento socioeconômico.
A PNRS define Logística Reversa como instrumento a ser instituído para viabilizar a coleta e a devolução de determinados resíduos sólidos ao setor produtivo/empresarial responsável. Dessa forma, resíduos anteriormente descartados poderão ser reaproveitados pelo próprio fabricante ou em outros ciclos produtivos. O instrumento aplica-se a todos os tipos de resíduos, principalmente aos produtos ou embalagens que representam riscos à saúde pública e ao meio ambiente. Nesse sentido, para que o instrumento seja implementado, verifica- -se a necessidade de participação de diversos atores, estabelecendo-se a responsabilidade compartilhada pelos resíduos entre geradores, poder público, fabricantes e importadores.
Os resíduos de sistema de logística reversa obrigatório são definidos nos termos da PNRS em seis grupos principais: pilhas e baterias, pneus, lâmpadas fluorescentes de vapor de sódio e mercúrio e de luz mista, óleos lubrificantes, seus resíduos e embalagens, produtos eletroeletrônicos e seus componentes e resíduos de embalagens de agrotóxicos. Outros tipos de resíduos, como medicamentos e embalagens em geral, também podem ser objeto da cadeia da logística reversa. Para tal, deve haver uma logística de recolhimento, independente do oferecimento de serviço público de limpeza urbana, de forma a garantir o retorno desses resíduos ao fabricante após o uso pelo consumidor final. Segundo a PNRS, para a implementação da logística reversa é necessário acordo setorial ou contrato entre o poder público e fabricantes, importadores, distribuidores ou comerciantes. Devem ser considerados aspectos de qualidade ambiental e de saúde pública, e todo o sistema deve ser avaliado sob os aspectos técnico e econômico.
SISNAMA – Sistema Nacional do Meio Ambiente
O Sistema Nacional do Meio Ambiente – SISNAMA, foi instituído pela Lei 6.938, de 31 de agosto de 1981, regulamentada pelo Decreto 99.274, de 06 de junho de 1990, sendo constituído pelos órgãos e entidades da União, dos Estados, do Distrito Federal, dos Municípios e pelas Fundações instituídas pelo Poder Público, responsáveis pela proteção e melhoria da qualidade ambiental.
A atuação do SISNAMA se dará mediante articulação coordenada dos Órgãos e entidades que o constituem, observado o acesso da opinião pública às informações relativas as agressões ao meio ambiente e às ações de proteção ambiental, na forma estabelecida pelo CONAMA. Cabe aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios a regionalização das medidas emanadas do SISNAMA, elaborando normas e padrões supletivos e complementares.
Os Órgãos Seccionais prestarão informações sobre os seus planos de ação e programas em execução, consubstanciadas em relatórios anuais, que serão consolidados pelo Ministério do Meio Ambiente, em um relatório anual sobre a situação do meio ambiente no País, a ser publicado e submetido à consideração do CONAMA, em sua segunda reunião do ano subsequente.
De acordo com a Lei nº 6.938/81, que instituiu a Política Nacional de Meio Ambiente, o SISNAMA é composto de:
IBAMA
O Ibama é competente para lavrar auto de infração ambiental e instaurar o processo administrativo de apuração da infração na esfera federal, conforme a Lei de Crimes Ambientais, Lei no 9.605, de 12 de fevereiro de 1998. No entanto, para garantir a ampla defesa do meio ambiente, a competência de fiscalização ambiental é compartilhada com os demais entes da federação, estados, municípios e distrito federal, integrantes do Sistema Nacional de Meio Ambiente (Sisnama).
Para delimitar o exercício da competência comum de fiscalização ao meio ambiente e garantir maior proteção ambiental, a Lei Complementar no 140, de 8 de dezembro de 2011, definiu que ações administrativas compete a cada ente.
Intoxicação
Intoxicação pode ser definida como a manifestação do efeito tóxico e corresponde ao conjunto de sinais e sintomas que revelam o desequilíbrio produzido pela interação do agente tóxico com o organismo.
A intoxicação é classificada de acordo com o tempo de exposição, sendo dividida em: aguda, sobreaguda e subcrônica, crônica.
A intoxicação também é definida de acordo com a sua severidade, sendo:
Também é classificada de acordo com o local de ação, sendo:
Xenobiótico
São as substancias químicas que são estranhas ao organismo e sem valor nutritivo. E é chamado de agente tóxico aquelas que são capazes de causar dano a um sistema biológico, alterando uma função ou levando-o à morte, sob certas condições de exposição.
Veneno
Agente capaz de produzir uma resposta prejudicial em um sistema biológico. Praticamente todas as substancias químicas conhecidas tem o potencial de produzir lesão ou morte caso estejam presentes em quantidades suficientes.
Segundo alguns autores, é termo para designar substancias provenientes de animais, com função de autodefesa ou predação.
Toxicidade
É a capacidade inerente e potencial do agente tóxico de provocar efeitos nocivos em organismos vivos. O efeito tóxico é geralmente proporcional à concentração do agente tóxico ao nível do sítio de ação. A ação tóxica é a maneira pela qual um agente tóxico exerce sua atividade sobre as estruturas teciduais. O grau de toxicidade de uma substancia é avaliado quantitativamente pela medida da DL50.
O conceito de toxicidade se vincula com o risco tóxico que é a probabilidade existente para que uma substancia produza um efeito adverso previsível, em determinadas condições especificas de uso. Nem sempre a substancia de maior toxicidade será a de maior risco. Tudo depende das condições de contato com a substancia. P.e., podemos ter agentes de alta toxicidade e baixo risco ou ainda agentes de baixa toxicidade e alto risco.
Fatores que influenciam a toxicidade: frequência de exposição, duração da exposição e via de administração.
Antídoto
Agente capaz de antagonizar os efeitos tóxicos de substâncias. Tudo que impede ou inibe a ação de um tóxico.
Dose letal
É a letalidade de uma dada substancia. Representa uma dose capaz de matar uma dada percentagem dos indivíduos de uma população em teste. O indicador de letalidade mais comum é a DL50.
DL50
DL = Dose letal 50% ou dose letal média. É a dose de um agente tóxico, obtida estatisticamente, capaz de produzir a morte de 50% da população em estudo.
Expressa o grau de toxicidade aguda de substancias químicas. Um agente será tanto mais tóxico, quanto menor for a sua DL50. É necessário perceber que as medidas de letalidade aguda, como a DL50, podem não refletir o espectro de toxicidade ou o perigo associado à exposição a uma substancia química. Alguns produtos químicos com baixa toxicidade aguda, p.e., podem ter efeitos cancerígenos ou teratogênicos em doses que não produzem nenhuma evidencia de toxicidade aguda.
Perigo
É a capacidade de um agente químico provocar lesão em uma dada situação ou ambiente; as condições de uso e de exposição são as principais considerações.
Para avaliar o perigo que uma substancia representa, é necessário conhecer a sua toxicidade inerente e a quantidade a que cada indivíduo possa ser exposto. Os humanos podem utilizar substancias potencialmente toxicas desde que as condições necessárias para reduzir a sua absorção sejam conhecidas e respeitadas. Contudo, o conceito de perigo frequentemente é uma descrição com base em estimativas subjetivas e não em avaliações objetivas.
Risco
É a frequência esperada de ocorrência de um efeito indesejável a partir da exposição a um agente químico ou físico. A estimativa do risco faz uso de dados sobre dose/resposta e de extrapolações a partir da observação da relação entre as respostas esperadas e havidas para doses ocorrendo em situações reais de exposição.
O processo de intoxicação é dividido em 3 fases: exposição, toxicocinética e toxicodinâmica.
Fase de exposição:
Fase em que as superfícies externa ou interna do organismo entram em contato com o toxicante. Nessa fase, a via de introdução, a frequência e a duração da exposição, as propriedades físico-químicas, assim como a fosse ou a concentração do xenobiótico e a suscetibilidade individual.
Fase de toxicocinética:
Inclui todos os processos envolvidos na relação entre a disponibilidade química e a concentração do agente nos diferentes tecidos do organismo. Nessa fase estão contidas a absorção, a distribuição, o armazenamento, a biotransformação e a excreção das substâncias químicas.
Tem-se a ação do organismo sobre o agente tóxico, procurando diminuir ou impedir a ação nociva da substancia sobre ele. Resultando assim a quantidade do toxicante disponível para interagir com o sítio alvo e, consequentemente, exercer a ação tóxica. A movimentação do agente tóxico no organismo, desde a sua entrada até a sua eliminação, envolve a transposição de membranas celulares.
Quando o toxicante passa do meio externo para o meio interno e vai para a circulação sistêmica. A absorção depende de fatores ligados ao agente químico e a membrana celular e pode acontecer pelas vias respiratórias, via dérmica ou pelo TGI.
Fatores que influenciam a absorção são: concentração, área de superfície da exposição, características da camada epitelial onde o toxicante está sendo absorvido e, o mais importante, a solubilidade lipídica. Lembrando que as moléculas lipossolúveis são absorvidas mais facilmente para o interior das células.
A pele constitui uma barreira efetiva contra a penetração de substancias químicas exógenas. Porém, alguns xenobióticos podem sofrer absorção cutânea, dependendo de fatores como a anatomia e as propriedades fisiológicas da pele e dos agentes químicos. Ela é formada por duas camadas, a epiderme (mais externa) e a derme (tecido conjuntivo), onde estão os vasos sanguíneos, nervos, folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. As substancias químicas podem ser absorvidas principalmente pelas células epidérmicas ou folículos pilosos.
Os fatores que se ligam a absorção pela pele são: tempo de exposição, hidro e lipossolubilidade, tamanho da molécula, temperatura do corpo e do ambiente, volatilidade, entre outros. Os efeitos podem ser tópicos (corrosão, sensibilização e mutação) ou sistêmicos (ação do tóxico em tecidos distantes).
Os agentes que podem sofrer absorção pulmonar são os gases e vapores e os aerodispersóides; eles podem ser absorvidos tanto nas vias aéreas superiores quanto nos alvéolos. Além disso, o fluxo sanguíneo continuo tem uma boa ação de dissolução e muitos agentes químicos podem ser absorvidos rapidamente a partir dos pulmões.
As partículas aspiradas dependem de alguns fatores para ficarem retidas, sendo eles: diâmetro da partícula, hidrossolubilidade (quanto maior, maior a tendência de ficar retido), condensação e temperatura.
Nos alvéolos pulmonares, duas fases estão em contato, uma gasosa – formada pelo ar alveolar, e outra liquida – representada pelo sangue. O toxicante pode se dissolver por um processo físico ou se combinar quimicamente com elementos do sangue. No primeiro caso, a dissolução do tóxico acontece no sangue e no segundo, a reação química. Se as partículas que estão nos alvéolos não forem absorvidas ou removidas, elas podem ficar retidas lá e causas as pneumoconioses (doenças induzidas por partículas orgânicas, inorgânicas, fumos e vapores químicos).
No TGI, pode ser absorvido desde a boca até o reto. Poucas são as substancias que sofrem a absorção na mucosa oral, pois o tempo de contato é pequeno. Não sendo absorvido ali, o toxicante poderá ser absorvido na porção do TGI onde existir a maior quantidade de sua forma não ionizada (lipossolúvel).
As microvilosidades, que proporcionam grande área de superfície, é um dos fatores que favorecem a absorção intestinal dos xenobióticos.
2. Distribuição
Fase onde o toxicante é transportado para o resto do organismo, podendo se deslocar por vários tecidos e células. A concentração dele varia muito para vários pontos do sistema e nem sempre os locais de maior área terão a maior concentração. Quando o toxicante circula, ele pode ser biotransformado, se ligar a sítios de ação, ser eliminado, se ligar a proteínas plasmáticas ou eritrócitos ou ser armazenado.
Fatores que influenciam: irrigação do órgão (maior vascularização facilita o contato), conteúdo aquoso ou lipídico e a integridade do órgão.
Principais locais de armazenamento: proteínas plasmáticas, fígados e rins, tecido ósseo, tecido adiposo, placenta, leite materno e cabelos.
É um mecanismo do corpo com o objetivo de diminuir ou cessar a toxicidade e facilitar a excreção. É compreendida como um conjunto de alterações químicas ou estruturais que as substancias sofrem no organismo, geralmente, causada por processos enzimáticos.
Pode ocorrer em qualquer órgão, porém, a maioria é biotransformada no fígado.
3. Excreção
São excretados através da urina, bile, fezes, ar expirado, leite, suor e outras secreções, sob forma inalterada ou modificada quimicamente. Os fatores que interferem na entrada do xenobiótico podem dificultam a sua saída do organismo.
Existem três classes de excreção: 1. Através das secreções (biliar, sudorípara, lacrimal, gástrica), 2. Através das excreções, 3. Através da eliminação do ar expirado.
Fatores como velocidade e via de excreção são: a via de introdução, afinidade por elementos do sangue e outros tecidos, facilidade de biotransformação, frequência respiratória (aumento da FC, acelere as trocas gasosas) e função renal – os rins são a principal via de excreção e qualquer disfunção pode interferir na velocidade e proporção da excreção.
Fase de toxicodinâmica
Compreende a interação entre as moléculas do toxicante e os sítios de ação, específicos ou não, dos órgãos e, consequentemente, a alteração do equilíbrio homeostático. A presença do toxicante ou dos produtos da biotransformação em sítios específicos, ao interagirem com as moléculas orgânicas constituintes das células, produzem alterações bioquímicas, morfológicas e funcionais que caracterizam o processo de intoxicação. Nessa fase pode ocorrer interações de adição, sinergismo, potenciação e antagonismo entre as substancias, podendo aumentar ou diminuir os efeitos tóxicos. Um exemplo da toxicodinâmica é a formação de tumores. Qualquer molécula toxicante que possa agir com o agente alquilante ou arilante pode atacar o DNA, provocando modificações na estrutura molecular com consequentes mutações.
Fase clínica
É a fase em que há evidências de sinais e sintomas ou ainda, alterações patológicas detectáveis mediante provas diagnósticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela interação do toxicante com o organismo.
Entre as várias causas de intoxicação por medicamentos, as mais comuns foram tentativa de suicídio (40,5%), acidente individual (33,9%), uso terapêutico (8,3%) e erro de administração (6,1%). Quanto ao gênero, ocorrências envolvendo mulheres (60%) foram mais comuns que envolvendo homens (39,3%).
Intoxicações causadas por medicamentos são as mais prevalentes em todo o mundo, representando quase metade do total de casos em alguns países. Entre os medicamentos que mais aparecem nos relatórios de centros especializados no atendimento a intoxicações destacam-se os fármacos analgésicos, sedativos, antidepressivos, antimicrobianos, anti-histamínicos e cardiovasculares, além das vitaminas e dos minerais.
Relatório divulgado pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) norte-americano revelou que os analgésicos opioides foram a classe mais envolvida em mortes não intencionais por intoxicação em 2007. A publicação também cita que naquele ano, as mortes pelo uso de opioides superaram os óbitos por altas doses de cocaína e heroína somados.
Intoxicação Por Raticidas – Inseticidas
Estudo epidemiológico descritivo utilizando informações sobre os casos registrados de intoxicação humana por raticidas no banco de dados do Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (SINITOX) de 2000 a 2008.
Crianças de 1 a 4 anos, na maioria das vezes, é decorrente da ingesta acidental, visto que nessa faixa etária muitas delas ainda se encontram da fase oral do desenvolvimento psicossexual. São um grupo particularmente vulnerável às intoxicações acidentais, devido à curiosidade da idade.
Entre os adultos jovens, a intoxicação por raticidas (chumbinho) está mais relacionada com as tentativas de suicídio. A elevada incidência de suicídio nessa faixa etária, possivelmente está associada à maior vulnerabilidade que esse grupo apresenta com relação aos conflitos da vida pessoal característicos dessa fase e ao fácil acesso a essas substâncias.
A primeira conduta a ser tomada é a verificação se realmente houve a intoxicação ou o envenenamento. Uma pessoa, que tenha simplesmente deglutido alguma substância, não estará necessariamente intoxicada. Algumas substâncias são inócuas e não requerem tratamento. Entretanto, podemos suspeitar de envenenamento ou intoxicação em qualquer pessoa que manifeste os sinais e sintomas descritos na imagem.
Em todos os casos de envenenamentos e intoxicações, é importante investigar da área onde a pessoa foi encontrada, na tentativa de identificar com a maior precisão possível o agente causador do envenenamento, ou encontrar pistas que ajudem nesta identificação. Muitos indícios são úteis nesta dedução: frascos de remédios, produtos químicos, materiais de limpeza, bebidas, seringas de injeção, latas de alimentos, caixas e outros recipientes.
Muitas pessoas supõem que exista um antídoto para a maioria ou a totalidade dos agentes tóxicos. Infelizmente isto não é verdade. Existem apenas alguns produtos específicos para certos casos e que, mesmo assim, necessitam de orientação médica para serem usados.
Cuidados Gerais Imediatos:
Tratamento
O tratamento das intoxicações agudas pode ser dividido em medidas gerais, medidas específicas e outros procedimentos.
Medidas Gerais
Lavagem Gástrica (*)
Carvão Ativado (CA) (**)
Catártico (***)
Medidas Específicas
Atropinização
CONTRA-INDICADO nas intoxicações por CARBAMATOS. São antídotos verdadeiros, reativadores de colinesterase. Utilizadas nas intoxicações por OF. Atualmente alguns Centros utilizam somente em casos de intoxicação por Paration Etílico (em associação com a atropina). Deve ser iniciado precocemente (nas 24 horas iniciais) e pode ter seu uso prolongado por até 22 dias.
Intoxicação aguda
A maioria dos carbamatos, em geral, não causam sintomatologia exuberante a nível de
sistema nervoso central (SNC) entretanto, quando esses sinais estão presentes, são considerados sinais de gravidade.
A intoxicação por inibidores da colinesterase tem um quadro clínico característico de hiperestimulação colinérgica. A maioria dos carbamatos, em geral, não causam sintomatologia exuberante a nível de sistema nervoso central (SNC) entretanto, quando esses sinais estão presentes, são considerados sinais de gravidade.
Ainda com relação à intoxicação por inibidores da acetilcolinesterase, ambos os grupos levam à hiperglicemia transitória até 05 vezes superior aos valores normais, sendo, contudo, contraindicado o uso de Insulina. Pode ainda ocorrer arritmias cardíacas (fibrilação atrial e ventricular) até 72 horas após a intoxicação.
Apesar da dificuldade em diferenciar o quadro colinérgico agudo, em relação à classe do agente etiológico, suspeita-se de intoxicação por organofosforado quando o paciente é oriundo de área rural, tem exposição ocupacional, ou quando apresenta sintomatologia importante de acometimento do SNC (convulsões), ou quando a atropinização é feita corretamente, sem melhora da sintomatologia muscarínica.
Manifestações Tardias
Síndrome Intermediária
Ocorre em pacientes extubados precocemente (ou não entubados) após longo período de superestimulação colinérgica dos músculos cervicais, pares cranianos (motores) e da respiração.
Sequência de sinais neurológicos (diminuição da força dos músculos proximais, principalmente da cintura escapular) que aparecem de 24 a 96 horas após crise colinérgica aguda.
A falência respiratória resultante é devido a um processo de necrose da placa mioneural por hiperestimulação da membrana pós-sináptica que causa o que se chama excitotoxidade celular- a morte da célula como resultado de excitação prolongada da terminação nervosa e respectiva placa motora.
É decorrente da dessensibilização crônica de receptores da placa que envolveria um aumento de fagocitose dessas estruturas reduzindo a densidade dos receptores na membrana pós-juncional (down-regulation)
Neuropatia Tardia
Relacionada a inibição da enzima esterase alvo neuropática, anteriormente conhecida como colinesterase neurotóxica. Tal inibição não tem relação direta com a apresentação clínica da síndrome colinérgica aguda que por hiperestimulação autonômica causa dessensibilização dos receptores colinérgicos seguida paralisia flácida e disfunção do 2º neurônio motor.
Caracteriza-se por uma neuropatia sensitivo-motora que se manifesta de modo ascendente nas extremidades de membros superiores e inferiores (tipo luvas e botas) até 4 semanas após a exposição. O paciente inicialmente apresenta um formigamento e queimação dos dedos que vai tomando todos os membros superiores seguido por fraqueza e ataxia dos inferiores.
A sensibilidade cutânea é pouco afetada. Os casos leves podem ser reversíveis em alguns anos, entretanto pode ocorrer a paralisia espástica após o quadro descrito, que implica em lesão do 1º neurônio motor (efeito direto na medula espinhal) e tem ocorrido principalmente em aplicadores de pesticidas de áreas agrícolas ou por ingestão de hortaliças contaminadas pelos agentes.
Esta síndrome foi descrita também com alguns carbamatos (Carbofuram e Carbaril). Eletroneuromiografia tem valor diagnóstico e prognóstico, assim como a síndrome de Guillain-Barré atípica é usada para diagnóstico diferencial.
Outros sintomas também podem ser observados em decorrência da exposição crônica: cefaleia, fraqueza, sensação de “peso na cabeça”, diminuição da memória, alteração de sono, fadiga fácil, perda de apetite, desorientação e alterações psíquicas.
A intoxicação exógena aguda por inseticidas carbamatos e organofosforados tem sido um problema frequente nos serviços de emergência dos grandes hospitais, seja por ingestão acidental em crianças ou por tentativa de suicídio.
Tais produtos são utilizados como medicamentos e inseticidas fitossanitários, nematicidas, larvicidas e acaricidas sistêmicos ou como zoossanitários, no campo ou no lar, sendo responsáveis por intoxicações humanas e em animais domésticos. O Aldicarb, puro ou misturado com outros carbamatos e/ou organofosforados vem sendo comercializado ilegalmente como raticida, com o nome vulgar de CHUMBINHO. O produto ilícito, por vezes, contém ainda materiais espúrios, como pólvora, semente (alpiste), raticidas cumarínicos, areia, entre outros.
Toxicocinética
Os organofosforados, dependendo de sua solubilidade nos tecidos, vão desenvolver mais prontamente ou tardiamente os sinais clínicos da intoxicação. Assim, por exemplo, por inalação de vapores do produto no ambiente os primeiros sintomas aparecem em poucos minutos, enquanto que pela ingestão oral ou exposição dérmica pode haver um aparecimento tardio dos sintomas. Se ocorrer uma exposição cutânea localizada, o efeito tende a se restringir a área exposta, sendo a reação exacerbada se houver lesão cutânea ou dermatite
A absorção prolongada e insidiosa destas substâncias OF pode determinar a agudização da resposta a doses baixas do produto. No caso de carbamatos, a exposição dérmica torna-se crítica quando o organismo se encontra em temperatura ambiente elevada.
Os inseticidas organofosforados e carbamatos são absorvidos pelo organismo, pelas vias oral, respiratória e cutânea. A absorção por via oral ocorre nas intoxicações agudas acidentais, nas tentativas de suicídio, sendo, portanto, a principal via implicada nos casos atendidos nos serviços de emergência. A via dérmica, contudo, é a via mais comum de intoxicações ocupacionais, seguida da via respiratória.
Organofosforados
Após absorvidos, os organofosforados e seus produtos de biotransformação são rapidamente distribuídos por todos os tecidos. Ainda, dependendo da persistência da forma bioativada no organismo, pode-se inferir que a mesma poderá interagir com seus sítios de ação vários dias após a última exposição. São basicamente os fatores metabólicos e toxicocinéticos que determinam a toxicidade e resistência aos organofosforados.
Carbamatos
A maioria dos carbamatos, em geral, não causam sintomatologia exuberante a nível de sistema nervoso central (SNC); e, quando esses sinais estão presentes, são considerados sinais de gravidade.
Os compostos organofosforados e carbamatos são inibidores da colinesterase, impedindo a inativação da acetilcolina, permitindo assim, a ação mais intensa e prolongada do mediador químico nas sinapses colinérgicas, a nível de membrana pós-sináptica. A acetilcolina é sintetizada no neurônio a partir da acetilcoenzima A e da colina. É inativada por hidrólise sob ação da acetilcolinesterase, com formação de colina e ácido acético que, por sua vez, são reutilizados para formação da acetilcolina. Quando há a inibição da acetilcolinesterase, ocorre um acúmulo de acetilcolina na fenda, levando a uma hiperestimulação colinérgica.
Os compostos organofosforados inibem duas enzimas: a acetilcolinesterase (AChE), encontrada nas junções sinápticas e nas hemácias, e a butirilcolinesterase, também conhecida como pseudocolinesterase (PChE) ou colinesterase plasmática, encontrada no sangue. Cada uma dessas enzimas quebra a acetilcolina.
Os carbamatos também inibem as AChEs e levam ao acúmulo de acetilcolina, com efeitos clínicos agudos semelhantes.
Há três tipos de colinesterase no organismo humano:
Foi publicada a Portaria GM/MS nº 1.678/2015 instituindo os Centros de Informação e Assistência Toxicológica-CIATox, como estabelecimentos de saúde integrantes da Linha de Cuidado ao Trauma, da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).
Esta Portaria tão aguardada por aqueles que trabalham nos Centros de Assistência Toxicológica (Ceatox) do país, especialmente pelos que atuam no estado de São Paulo, e pelo Centro estadual de Vigilância Sanitária de São Paulo (CVS-SP), traz um significado de reconhecimento do trabalho já realizado há décadas por muitos destes centros. A sua vinculação com as Redes Regionalizadas de Atenção à Saúde (RRAS) aponta a necessidade de estruturação da atenção aos pacientes expostos e intoxicados aguda e cronicamente.
SISTEMA ESTADUAL DE TOXICOVIGILÂNCIA DO ESTADO DE SÃO PAULO /SETOX-SP
É um sistema coordenador das ações e atividades de atendimento do paciente exposto/ intoxicado (identificação, diagnóstico e tratamento), notificação dos eventos toxicológicos, consolidação, análise e avaliação das informações notificadas, divulgação periódica das informações consolidadas, investigação, desenvolvimento de projetos e/ ou programas específicos de vigilância, formulação de recomendações para os diversos setores envolvidos no sistema de saúde, adoção de políticas e medidas de prevenção e controle, elaboração de alertas sanitários, informes técnicos e educação contínua.
CEATOX
Os Centros de Informação e Assistência Toxicológica são unidades públicas de referência regional ou estadual em Intoxicações e Envenenamentos, e Toxicologia Clínica e realizam atendimento 24 horas/ 365 dias, telefônico e/ou presencial. Têm a missão de prestar assistência clínica toxicológica como órgãos de referência e divulgação de informações toxicológicas, principalmente nos casos de intoxicação aguda por agentes tóxicos ou potencialmente tóxicos como agrotóxicos, medicamentos, produtos veterinários, cosméticos, produtos de uso doméstico e industrial e envenenamentos por animais peçonhentos.
SINITOX
O Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) tem como principal atribuição coordenar a coleta, a compilação, a análise e a divulgação dos casos de intoxicação e envenenamento notificados no país. Os registros são realizados pelos Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Ciats), localizados em vários estados brasileiros, parte deles integrantes da Rede Nacional de Centros de Informação e Assistência Toxicológica (Renaciat). As notificações são encaminhadas ao Sinitox, responsável pela consolidação e divulgação anual dos dados, em âmbito nacional.
O Sistema também desenvolve atividades de pesquisa nas áreas de intoxicação, informação em saúde e saúde pública, contribuindo para o enriquecimento destas discussões no cenário brasileiro de intoxicação e envenenamento, principalmente no que concerne a questões preventivas.
Ficha de notificação
Para a elaboração da Ficha de Notificação de Eventos Toxicológicos e das Instruções para o Preenchimento da Ficha procurou-se integrar a estrutura de dados gerais de notificações comuns ao Sistema Nacional de Notificação de Agravos (SINAN) e as específicas do Sistema Nacional de Toxicologia (SINITOX), em busca da integração dos Centros de Assistência Toxicológica (CEATOX), e da implantação de notificação de casos de eventos toxicológicos nos diversos níveis do SUS-SP, com as necessárias adequações.
A espinha dorsal da ficha e das instruções é o conjunto de variáveis padronizadas pela Comissão de Sistema de Informação da Rede Nacional de Centros de Assistência Toxicológica, que buscou o consenso dos diferentes modelos de ficha de notificação utilizados no país na época do desenvolvimento de seu trabalho (1996). Como o foco do referido trabalho se voltava aos Centros de Assistência Toxicológica, a presente ficha contém variáveis com finalidades diferentes, tais como epidemiológicas, de serviço, de clínica e mesmo de produção. Introduzimos algumas modificações com o propósito de ampliar a clareza e promover adequação e adaptação frente às proposições atuais com a criação do Sistema Estadual de Toxicovigilância – SETOX/SP. Houve cuidado também em conceituar e definir todos os termos utilizados, principalmente os referentes aos agentes tóxicos.
A Ficha de Notificação de Eventos Toxicológicos e as suas Instruções de Preenchimento são instrumentos que, em conjunto com o “Programa Informatizado de Entrada de Dados” e o “Sistema de Codificação de Agentes Tóxicos” que desenvolvemos e está acoplado ao programa de entrada de dados, promovem as condições necessárias para desencadear a notificação informatizada dos eventos toxicológicos já determinada na Resolução SS-78/2002 e o avanço da área de Toxicovigilância no Estado de São Paulo. Todos estes instrumentos serão alvo de um trabalho periódico de avaliação e aperfeiçoamento.
Inicialmente a implantação do Sistema Estadual de Toxicovigilância pretende a integração e otimização das ações já executadas de forma dispersa e a melhoria da qualidade da atenção aos pacientes. Com a implantação da notificação dos eventos toxicológicos e sua análise sistemática busca-se conhecer a realidade das exposições e intoxicações no nosso meio e promover a sua vigilância, implementando medidas de prevenção, controle e/ou eliminação de suas causas.
Orientações gerais
| Predisposição genética (materna, paterna, trombofilias) 14-17 |
| Fenômeno imunológico |
| Implantação placentária anormal (defeito no trofoblasto e artéria espiralada) 18,19 |
| Dano no endotélio vascular |
| Fatores angiogênicos (níveis reduzidos de fator de crescimento placentário – PLGF, do inglês placental growth factor) 20 |
| Ativação plaquetária |
| Mal adaptação cardiovascular e vasoconstricção |
Tabela 2: Fatores de risco para pré-eclâmpsia
| Nuliparidade |
| Idade materna superior a 40 anos |
| Gestação múltipla |
| Antecedente de pré-eclâmpsia (particularmente se grave, antes de 32 semanas em gravidez anterior) |
| Hipertensão arterial crônica |
| Doença renal crônica |
| Síndrome antifosfolípede |
| Índice de massa corporal elevado |
| Diabetes mellitus |
É aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada.
Risco é uma palavra que indica probabilidade de lesão, dano ou perda; e risco gravídico é definido como sendo a oportunidade a agravos físicos, psíquicos e sociais a que estão expostos a gestante e o feto. A gestação acarreta condições especiais tanto do ponto de vista físico, como psíquico e social, consideradas próprias do estado gravídico.
O Comitê de Assistência Materno-Infantil da Associação Médica Americana define gestação de alto risco como “aquela que tem uma alta probabilidade de apresentar uma criança com impedimento físico, intelectual, social ou de personalidade, que possa dificultar o crescimento e o desenvolvimento normais e a capacidade para aprender. Este impedimento pode ser originado no período pré-natal, perinatal ou pós-natal e pode resultar de influências hereditárias ou ambientais desfavoráveis, atuando em separado ou em combinação”.
O risco gravídico deve ser encarado sob dois aspectos: o risco materno e o fetal. Por suas características, os fatores que elevam o risco materno sempre determinam correspondente elevação do risco fetal, mas este pode agravar-se sem afetar o risco materno.
Síndromes hipertensivas da gestação
As síndromes hipertensivas representam em todo o mundo uma das alterações que ocorrem com maior frequência na gravidez.
Sua incidência é de 2 e 8% das gestações, nos países desenvolvidos, podendo, no Brasil, chegar a 10% ou mais. Está entre as principais causas de morte materna no brasil e a terceira causa no mundo, além de ter elevada taxa de morbimortalidade perinatal, oscilando entre 5 e 20%.
Epidemiologia
A toxemia gravídica é a doença mais importante em Obstetrícia. Estima-se que ela afete 2 a 5% das gestações e leve a mais de 100.000 mortes maternas ao redor do mundo a cada ano.
A toxemia gravídica é doença multissistêmica, ocorre habitualmente no final da gravidez e caracteriza-se por manifestações clinicas associadas e peculiares: hipertensão, edema e proteinuria. Em suas formas graves, em virtude da irritabilidade do sistema nervoso central, instalam-se convulsões e a doença é denominada eclampsia; ausentes as crises convulsivas, trata-se de pré-eclampsia.
A toxemia incide em cerca de 10% das primíparas e constitui uma das maiores causas de mortalidade materna e perinatal. Na vigência de toxemia, a mortalidade perinatal está aumentada em 5 vezes e 40% dos partos prétermo iatrogênicos são dela decorrentes, assim como 25% dos recém-nascidos de muito baixo peso (< 1.500 g).
Em primíparas, a maior parte (2/3) dos casos de pré-eclâmpsia é leve e ocorre no termo, levando a menor morbidade materno fetal.
De fato, nessa população, somente 25% dos casos de pré eclampsia ocorrem antes de 37 semanas e apenas 10% antecedem 34 semanas (pré-eclâmpsia precoce), este último grupo associado a grande morbiletalidade materna e fetal.
O cenário em multíparas parece ser diferente, uma vez que a pré-eclâmpsia incide mais frequentemente em população de alto risco e o tipo de doença é geralmente precoce grave (antes de 34 semanas). A incidência em uma nova gravidez é menor que 1% em mulheres normotensas na primeira gestação, mas está elevada naquelas que apresentaram pré-eclâmpsia na gravidez inaugural, particularmente a forma grave da doença.
O Objetivo de Desenvolvimento do Milênio 5 (ODM5) tem como meta reduzir a mortalidade materna em 75% no período 19902015. Em 2008, a mortalidade materna no Brasil foi de 55 por 100.000 nascidos vivos.
De acordo com a OMS (2006), nos países desenvolvidos a principal causa de morte materna foi a hipertensão (16,1%), seguida da embolia (14,9%). Na América Latina, incluindo o Brasil, e no Caribe, a hipertensão também se destaca (25,7%), vindo a seguir a hemorragia (20,8%).
Definida como o aumento dos níveis pressóricos no período pré-concepcional ou diagnosticado antes da 20º semana de gestação. Inclui ainda os casos de hipertensão diagnosticada após a 20º semana de gravidez e que não retorna aos níveis normais após a 12º semana pós-parto.
A hipertensão é definida como pressão sistólica maior > 140 mmHg ou diastólica > 90 mmHg, aferidas em pelo menos duas ocasiões diferentes com intervalo de pelo menos 4 a 6 horas.
Metildopa, labetalol e nifedipina são os medicamentos orais mais comumente usados para hipertensão crônica na gestação. Inibidores da enzima de conversão e antagonistas dos receptores de angiotensina II não devem ser usados devido a associação com restrição de crescimento fetal (RCF), oligohidramnia, insuficiência renal e morte neonatal. O betabloqueador atenolol, tem sido associado com RCF, e os diuréticos tiazídicos podem exacerbar a depleção de fluido intravascular da pré-eclâmpsia nos casos de hipertensão crônica que evoluem para pré-eclâmpsia superposta.
Hipertensão que não cursa com proteinúria, após a 20º semana de gravidez, em mulheres previamente normotensas.
O diagnóstico não é definitivo, sendo realizado frequentemente, após a 12ª semana pós-parto. Por isso, pode incluir tanto os casos de hipertensão crônica – quando a pressão se mantém elevada depois da 12ª semana pós-parto; como hipertensão transitória – quando não se desenvolve pré-eclâmpsia e os níveis tencionais voltam ao normal no pós-parto; e pré-eclâmpsia em desenvolvimento – quando posteriormente surge proteinúria e/ou sintomas na gestação ou pós-parto. Pode ser definida como “transitória” quando ocorre normalização pós-parto.
Definida como hipertensão associada à proteinúria.
O diagnóstico é realizado usualmente após a 20º semana de gestação.
É uma síndrome multissistêmica caracterizada por hipertensão e proteinuria, após 20 semanas de gravidez, em mulheres com PA previamente normal. Na pré-eclâmpsia, a PA deve retornar a níveis basais 12 semanas após o parto.
Excepcionalmente, a pré-eclâmpsia pode ocorrer antes de 20 semanas em pacientes com doença trofoblástica gestacional ou na presença do anticorpo antifosfolipídico. A proteinuria na gravidez é definida pela presença de ≥ 300 mg de proteínas em amostra de 24 h. A coleção de urina de 24 h permanece como padrão-ouro para avaliar a proteinuria, e o nível de 300 mg/24 h correlaciona-se geralmente com 1+ em amostra de urina. A pré-eclâmpsia afeta 2 a 8% das gestantes, e esta taxa é substancialmente maior na gravidez gemelar (14%) e em mulheres com história prévia de toxemia (18%).
Sinais e sintomas: proteinúria, insuficiência renal, doença hepática, problemas neurológicos, distúrbios hematológicos e restrição de crescimento.
Conduta: Requer uma monitoração mais rigorosa da pressão arterial e a detecção de proteinúria. Se a pressão começar a aumentar, a gestante deve ser reavaliada dentro de 1 a 3 dias. Assim que se tiver o diagnóstico, a conduta dependerá da gravidade e da idade gestacional.
A proteinúria é definida como a excreção de 0,3g (300 mg) de proteínas ou mais em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na fita em duas ocasiões, em uma determinação de amostra única sem evidência de infecção. Devido à discrepância entre a proteinúria de amostra única e a proteinúria de 24 horas na pré-eclâmpsia, o diagnóstico deve ser baseado em exame de urina de 24 horas. Outra alternativa é a relação proteína/creatinina urinária em coleta única de urina. Nessa técnica, o resultado da divisão do valor da proteinúria pela creatinina urinária (em mg/dL) ≥ 0,3 tem uma boa correlação com a proteinúria na urina de 24 horas ≥ 0,3g.
Pressão sistólica > 160 mmHg e/ou diastólica > 110 mmHg associada a proteinúria. Também pode ser definida como hipertensão associada a proteinúria grave; hipertensão associada a comprometimento de múltiplos órgãos (edema pulmonar e oligúria); e hipertensão associada a sintomas persistentes (visuais, cerebrais e dor epigástrica ou no quadrante superior direito persistente) ou exames laboratoriais alterados.
A pré-eclâmpsia é classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critérios:
Outros sinais que podem sugerir o diagnóstico são:
Hipertensão associada à proteinúria que não preenche os critérios acima de pré-eclâmpsia grave.
Na avaliação das condições maternas deve constar:
Avaliação das condições fetais:
Mulheres com hipertensão crônica, especialmente quando grave, estão sujeitas a apresentar préeclâmpsia sobreposta em 10 a 25% dos casos. A pré-eclâmpsia em hipertensas crônicas pode ser atestada pelo surgimento de proteinúria em mulheres diagnosticadas previamente com hipertensão, pelo aumento súbito da PA previamente bem controlada e pelo aparecimento de trombocitopenia ou elevação de enzimas hepáticas.
A doença materna envolve vasoespasmo, ativação endotelial e do sistema de coagulação com alterações no sistema de controle da PA e de volume intravascular. Atualmente, a literatura sugere duas hipóteses como as principais para ocorrência da PE, sendo elas a má adaptação imunológica e a incompatibilidade genética.
A hipótese da má adaptação imunológica pode ser corroborada por dados epidemiológicos de que a ocorrência da PE é maior entre nulíparas, em gestações provenientes de inseminação artificial com sêmen de doador e em mulheres cujo tempo de exposição ao esperma do parceiro é menor – características que sugerem tempo menor de exposição aos antígenos maternos. Esta hipótese de haver o envolvimento do sistema imune materno; a partir do estimulo antigênico originado no trofoblasto, onde ocorreria uma ativação endotelial generalizada, provavelmente mediada por sítios antigênicos comuns em sua superfície. Essa ativação provocaria reatividade vascular e vasoespasmo generalizado, que é típico da PE, alterações na permeabilidade capilar e ativação do sistema de coagulação.
**Adaptação Imunológica e Disfunção Endotelial:
O desenvolvimento de tolerância imunológica entre o feto (tecido paterno) e a gestante é fundamental para o desenvolvimento saudável da gravidez, favorecendo alterações bioquímicas e morfológicas na circulação uteroplacentária e sistêmica materna. A presença da unidade fetoplacentária produz, na gestante, alterações compatíveis com um estado inflamatório.
A PE pode ser resultado de uma exacerbação dessa reação materna a presença desses novos tecidos (feto e placenta), que funcionariam como um “aloenxertosemi-heterólogo” (metade de origem paterna). Essa reação inflamatória exacerbada contribui para a disfunção endotelial sistêmica com surgimento e/ou do quadro clinico característico da PE (vasoespasmo generalizado, edema e isquemia em órgãos-alvo). O aumento da permeabilidade endotelial leva ao surgimento do edema e da proteinúria. A agregação plaquetária aumentada é estimulada pelo endotélio disfuncional, levando aos distúrbios da coagulação, alteração na reatividade vascular e, consequentemente, a hipertensão.
O menor tempo de exposição aos antígenos paternos antes da concepção aumenta o risco de PE, o que é visto na frequência aumentada de PE em nulíparas, após inseminação artificial e entre casais com menor tempo de coabitação e/ou menor tempo de relações sexuais sem preservativo. Nas mulheres que irão desenvolver PE, a reação inflamatória do tipo 1é mais predominante em relação a do tipo 2. A reação inflamatória do tipo 1é mediada pelos linfócitos T CD com produção de interleucinas2, interferon gama, fator de necrose tumoral βe imunidade celular. Essas alterações inflamatórias podem dar origem a alteração que produz o quadro clinico da PE. O maior tempo de exposição da mãe aos antígenos paternos (p. ex., gestação ocorrendo após um ano de coabitação sem uso de preservativo) contribuiria para a predominância das reações inflamatórias do tipo 2, diminuindo o risco de PE.
Alguns autores defendem a hipótese de que a PE poderia ser classificada como uma doença que possui duas etapas: a pré-clínica, na qual os fatores imunológicos e inflamatórios estariam envolvidos; e a fase clínica, com sinais e sintomas característicos oriundos da disfunção inicial. Para a ocorrência dessas duas etapas, a disfunção endotelial desempenharia papel fundamental e ainda estaria ligada aos fatores angiogênicos secretados pela placenta e pelos linfócitos NK (natural killer) na decídua materna. A razão exata de a invasão trofoblástica evoluir normalmente em algumas mulheres (gestantes sem PE) e não em outras (gestantes com PE ou crescimento intrauterino restrito – CIUR) ainda é desconhecida, podendo, talvez, estar relacionada a presença de antígenos mediados pelos linfócito NK, que protegeriam a invasão trofoblástica de ataques ou rejeição do sistema imune materno.
Podemos afirmar que a PE é caracterizada por um estado de vasoespasmo, hipercoagulabilidade, coagulação intravascular, microtrombos em vários órgãos e fluxo uteroplacentário inadequado.
A hipótese da incompatibilidade genética ganha maior aceitação ao observarmos que a PE ocorre mais frequentemente em mulheres com história familiar de PE e naquelas cujos parceiros já tiveram parceira anterior com PE ou, ainda, que nasceram de mães que apresentaram PE. A pré-eclâmpsia é hoje considerada uma doença em dois estágios. O primeiro é a invasão superficial da decídua pelo citotrofoblastoextravilositário, resultando na placentação defeituosa e consequente hipóxica placentária. Essa placenta hipóxica libera inúmeros fatores solúveis e radicais livres de oxigênio na circulação materna que causam a disfunção endotelial sistêmica. No segundo estágio da doença, Síndrome Materna, manifestam-se a hipertensão e a proteinúria, os sinais mais clínicos da pré-eclâmpsia.
** Incompatibilidade Genética
Alguns estudos sugerem o envolvimento do sistema de reconhecimento de antígenos por meio dos antígenos leucocitários humanos (HLA). Existem vários tipos de HLA, cuja expressão é fundamental para que o organismo materno não reconheça o feto como estranho e assim desencadeie uma reação de rejeição. Os linfócitos NK desempenham papel fundamental, ligando-se ao HLA do citotrofoblasto, o que facilita a invasão trofoblástica e possibilita a aceitação do tecido estranho. O gene que sintetiza HLA é herdado do pai; e o que sintetiza NK é herdado da mãe, sendo que a predisposição genética para PE estaria relacionada a essa interação, levando a má adaptação imune. Nesse sentido, os mecanismos da incompatibilidade imunológica e genética estariam interligados e seriam responsáveis pela invasão trofoblástica deficiente, característica da PE.
Durante o início da gravidez, o citotrofoblastoextraviloso invade o endométrio (decídua) e o miométrio e migra em direção as artérias espiraladas, transformando-as em vasos de condução de amplo diâmetro e de baixa resistência. A invasão do trofoblastoendovascular tem sido relatada em duas ondas: a primeira nos segmentos deciduais das artérias epiraladas entre a 8 e 10 semanas, e a segunda nos segmentos miometriais entre 16 e 18 semanas da gravidez.
Essa remodelação é caracterizada por perda gradual da estrutura musculo elástica da parede arterial e substituição por material amorfo fibrinoide e células trofoblásticas embebidas, isso resulta em um sistema circulatório de alto fluxo. O aumento do fluxo sanguíneo placentário ocorre, principalmente na metade do 2º trimestre. Essa remodelação das artérias espiraladas, que passam a ser chamadas de uteroplacentárias é indispensável para a evolução normal da gravidez.
O endotélio desses vasos neoformados produz, na grávida normal, uma quantidade significativa de prostaciclina, uma prostaglandina com potente ação vasodilatadora e inibidora da agregação plaquetária. Provavelmente, é a presença dessa substância que, contrapondo-se aos efeitos vasoconstritores e agregadores plaquetários do tromboxano, confere a gestante uma refratariedade vascular ao efeito de substâncias vasopressoras, como a angiotensina.
A incapacidade da invasão trofoblástica e da remodelação epiralada tem sido documentada na pré-eclâmpsia. Na verdade, está ausente a 2ª onda de migração, o que determina comprometimento na perfusão uteroplacentária, associada a disfunção endotelial generalizada e crescimento intrauterino restrito, acarretando grande morbidade materna e perinatal.
Com isso, a camada muscular das arteríolas é preservada e ocorre um aumento da resistência ao fluxo uteroplacentário. Com a progressão da gestação, há um aumento da demanda do feto, e o fluxo na placenta torna-se insuficiente, uma vez que o diâmetro das arteríolas permanece 40% menor do que na gestação normal. As gestantes que irão desenvolver PE produzem uma quantidade diminuída de prostaciclina. Essa deficiência de prostaciclina é responsável por uma cascata de eventos que incluem a produção plaquetária de TxA2 e dos seus precursores endoperóxidos, prostaglandina G2 e prostaglandina H2, de potentes propriedades vasoconstritoras e agregadoras plaquetárias.
O resultado disso é a perda da refratariedade vascular a angiotensina II, vasoespasmo e diminuição do volume plasmático intravascular. O aumento da PA materna seria uma tentativa de manter um fluxo sanguíneo minimamente eficaz em um sistema vascular de alta resistência. O vasoespasmo, danos no endotélio vascular e agregação plaquetária aumentada produzem hipóxia tecidual em órgãos-alvo (placenta, rins, fígado, cérebro), que gerarão a expressão clínica da PE.
As manifestações fisiopatológicas da PE – PA aumentada, proteinúria, hiperativação plaquetária e obstrução microvascular com plaquetas e trombos de fibrina – apontam para a disfunção endotelial como sendo a lesão-chave para provocar o espasmo vascular da PE.
Podemos afirmar que a PE é caracterizada por um estado de vasospasmo, hipercoagulabilidade, coagulação intravascular, microtrombos em vários órgãos e fluxo uteroplacentário inadequado.
Parece haver fator placentário na pré-eclâmpsia que afeta sistematicamente a função das células endoteliais levando à síndrome clínica da doença.
Na pré-eclâmpsia a placenta superexpressa o sFlt-1(decorrência da hipóxia placentária), receptor do fator de crescimento endotelial (VEGF), que age como um potente antagonista ao se ligar com o VEGF. Além de ser grande promotor da angiogênese, o VEGF induz a produção de NO e de prostaciclina na célula endotelial, diminuindo o tono vascular e a pressão sanguínea. O VEGF mantém a saúde da célula endotelial glomerular e a sua ausência acarreta endoteliose capilar glomerular e a proteinuria.
Alterações decorrentes da pré-eclâmpsia
É definida como a presença de convulsão em mulheres com pré-eclâmpsia. A hipertensão ou a proteinuria podem estar ausentes em 16 e 14% dos casos, respectivamente. Aproximadamente 50% dos casos de eclampsia ocorrem antes do trabalho de parto; os 50% restantes dividem-se entre o parto e o puerpério. Apesar de a maioria dos casos serem deflagrados até 48 h depois do delivramento, a eclampsia pode ocorrer até 4 semanas após o parto.
Manifestação de uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas e/ou com, em gestantes com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia, na ausência de doenças neurológicas. Pode ocorrer durante a gestação, na evolução do trabalho de parto e no puerpério imediato. Raramente se manifesta antes da 20ª semana de gestação.
A eclampsia é comumente precedida pelos sinais e sintomas de eclampsia iminente, isto é, distúrbios do sistema nervoso central (cefaleia frontal/occipital, torpor, obnubilação e alterações do comportamento), visuais (visão embaçada, escotomas, fosfinas) e gástricos (náuseas, vômitos e dor no hipocôndrio direito ou no epigástrico).
Há duas teorias que tentam explicas essas alterações cerebrais que determinam a crise convulsiva:
A convulsão típica da eclâmpsia evolui clinicamente em quatro fases, as quais foram assim descritas por Briquet:
Terapia anticonvulsivante
A terapia anticonvulsivante é indicada para prevenir convulsões recorrentes em mulheres com eclâmpsia, assim como o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia. O sulfato de magnésio é a droga de eleição para tal.
Deve ser utilizado nas seguintes situações:
O sulfato de magnésio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantido por 24 horas após o parto se iniciado antes do mesmo. Quando iniciado no puerpério, deve ser mantido por 24 horas após a primeira dose.
Dose do sulfato de magnésio
Dose de ataque – 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular em cada nádega.
Dose de manutenção – 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/ hora em bomba de infusão) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas.
Conduta nas síndromes hipertensivas
É o quadro clínico caracterizado por hemólise (H = “hemolysis”), elevação de enzimas hepáticas (EL = “elevated liver functions tests”) e plaquetopenia (LP = “low platelets count“). É considerada como agravamento do quadro de pré-eclâmpsia.
Classificação Síndrome HELLP
Fatores de risco e apresentação clínica da síndrome HELLP
A Síndrome HELLP ocorre em menos do que um por cento das grávidas. Na época do diagnóstico, 30% estão no pós-parto, 18% estão no termo, 42% estão na prematuridade (entre 27 a 37 semanas gestação) e 11% na extrema prematuridade (menos do que 27 semanas). As queixas mais comuns são dor no quadrante superior ou epigastralgia, náuseas e vômitos. Muitas pacientes relataram uma história de mal-estar ou sintomas inespecíficos, sugerindo uma síndrome viral aguda. Um grupo de pacientes apresentará sintomas de pré-eclâmpsia grave, como cefaleia e distúrbios visuais. Coagulopatia avançada pode causar hematúria ou sangramento gastrointestinal. Os achados do exame físico incluem dor no quadrante superior do abdome e no epigástrio. Como em 12 a 18% das mulheres com HELLP estão normotensas e 13% não apresentam proteinúria, médicos devem considerar HELLP em pacientes que não apresentam estes achados clássicos de pré-eclâmpsia.
Conduta
Antecipação do diagnóstico
Em toda gestante com suspeita de pré-eclâmpsia, os testes laboratoriais apropriados devem ser solicitados. Nas fases iniciais, apenas alterações moderadas na contagem de plaquetas e nos níveis de transaminases e desidrogenase láctica podem estar presentes. A presença de náuseas, vômitos e/ou dor epigástrica é um fator de risco significativo de morbidade materna.
Avaliação das condições maternas
A triagem laboratorial básica para as gestantes com suspeita de síndrome HELLP é hemograma completo com plaquetas, urinálise, creatinina sérica, DHL, ácido úrico, bilirrubinas e transaminases. Os testes de tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e fibrinogênio são reservados para aquelas mulheres com uma contagem de plaquetas abaixo de 100.000/ml. Outras avaliações como teste de Coombs para anemia hemolítica, lúpus eritematoso e pancreatite podem ser necessários dependendo das circunstâncias. Gasometria, oximetria de pulso, radiografia de tórax, cultura de urina e testes para hepatite poderão ser realizados dependendo da indicação. A avaliação serial da contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepáticas deve ser feita a cada 12-24 horas ou mais frequentemente, se necessário.
Diagnóstico diferencial da Síndrome HELLP:
Hepatite virótica, cólica biliar, refluxo gastroesofágico, colecistite, lúpus eritematoso, úlcera gástrica, insuficiência renal aguda pós-parto, síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica e púrpura trombocitopênica autoimune. Condições que erroneamente podem ser confundidas com síndrome HELLP: Cardiomiopatia, aneurisma dissecante de aorta, intoxicação aguda por cocaína, hipertensão essencial e doença renal, fígado gorduroso agudo, doença da vesícula biliar, glomerulonefrite, lúpus eritematoso e doença hepática alcoólica.
Avaliação das condições fetais: parto imediato ou mais tardiamente?
Após a admissão, a idade gestacional deve ser confirmada e o estado fetal avaliado por cardiotocografia basal e/ou perfil biofísico e preferencialmente por dopplerfluxometria. As gestantes com gestação ≥ 34 semanas e todas com síndrome HELLP devem ser preparadas para parto vaginal ou abdominal dentro de 24 horas. Aquelas com gestações entre 24 e 34 semanas devem fazer uso de corticoide, mesmo se o parto não puder ser adiado pelo período ideal de 24–48 horas.
Controle da pressão arterial
Tratar a pressão sistólica ≥ 150mmHg e manter a pressão diastólica entre 80- 90mmHg.
Prevenção das convulsões com sulfato de magnésio
Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa seguida de dose de manutenção de 1,5-4g/hora individualizada de acordo com a gestante. Monitorar reflexos patelares e débito urinário. A infusão deve ser continuada por 48 horas no puerpério.
Manejo de fluidos e eletrólitos
Um regime de fluidos recomendado é alternar [glicose a 5% com solução salina meio a meio] e solução de Ringer lactato a 100ml/hora, para manter um débito urinário de pelo menos 20ml/hora (de preferência 30-40ml/hora). A dose máxima de infusão deve ser 150ml/hora. A dosagem de eletrólitos pode ser realizada com os ajustes diários necessários. Na presença de oligúria, deve-se fazer uma ou duas infusões rápidas de 250-500ml de fluidos.
Utilização criteriosa de sangue e hemoderivados
A transfusão de plaquetas deve ser realizada para uma contagem de plaquetas de 50.000/µl ou menos em caso de parto por via abdominal. Seis unidades de plaquetas devem ser administradas imediatamente antes da incisão.
Manejo do trabalho de parto e parto
Em gestantes com gestações ≤ 34 semanas, a via de parto preferencial é a via abdominal, sendo a opção pela via vaginal também factível dependendo das condições maternas e amadurecimento cervical que permitam indução rápida do parto.
Tratar a gestante intensivamente no pós-parto
Todas as gestantes com síndrome HELLP devem ser tratadas em uma unidade de cuidados intensivos ou unidade de cuidados intermediários por quantas horas forem necessárias até que (1) a contagem de plaquetas demonstre uma tendência consistente de elevação e a DHL uma tendência consistente de diminuição, (2) a gestante tenha uma diurese de >100ml/hora por duas horas consecutivas sem infusão adicional rápida de fluidos ou sem diuréticos, (3) a hipertensão esteja bem controlada, com a sistólica em torno de 150mmHg e a diastólica 100.000/µL, a DHL diminua, o débito urinário seja >100ml/hora e a gestante esteja clinicamente estável. Depois, a dose será diminuída para 5mg de 12/12 horas, por mais duas doses.
“RESGATE DE DEXAMETASONA” PARA A SÍNDROME HELLP ANTEPARTO: 10mg IV de 12 em 12h. Sempre que plaquetas ≤ 50.000/µL.
Alerta para o desenvolvimento de falência sistêmica de múltiplos órgãos
As mulheres com piora dos parâmetros da síndrome HELLP apresentam risco elevado de morbidade e mortalidade. As complicações que podem surgir são: rotura de hematoma hepático, insuficiência renal aguda, lesão pulmonar aguda e síndrome de angústia respiratória. A intubação e ventilação assistida podem ser necessárias em algumas gestantes.
Aconselhamento sobre gestações futuras
O risco de recorrência da síndrome HELLP pode variar de 19 a 27%. Se a gestação anterior terminou antes de 32 semanas, o risco de pré-eclâmpsia/eclampsia em uma gestação subsequente pode ser de até 61%. Outras populações podem apresentar um risco de recorrência de apenas 3-4%.
Complicações Fetais
O feto pode evoluir com hipóxia, crescimento intrauterino restrito (CIUR), parto prematuro e morte perinatal. A prematuridade eletiva devido à interrupção da gestação por condições intrauterina adversas ou devido à gravidade do quadro clínico materno implica em altos índices de morbidade e mortalidade perinatal.
Entre outras complicações fetais está a redução do suprimento de oxigênio e nutrientes, o baixo peso ao nascer e o maior risco de desenvolver doenças pulmonares agudas e crônicas. Como alterações tardias, crianças pequenas para a idade gestacional, frequentemente associadas ao diagnóstico de hipertensão gestacional, podem apresentar maiores níveis de pressão arterial e dislipidemia precocemente na fase adulta.
Complicações hipertensivas na gravidez são a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal; ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações; são mais comuns em mulheres nulíparas, em gestação múltipla, mulheres com hipertensão há mais 4 anos, história de hipertensão em gravidez prévia e de doença renal, ou mulheres com história familiar de pré-eclâmpsia. É fundamental diferenciar a pré-eclâmpsia, que é uma síndrome de vasoconstricção aumentada com redução da perfusão, de uma hipertensão primária ou crônica preexistente.
A combinação de características maternas, pressão arterial media, Doppler das artérias uterinas e testes bioquímicos com 11 a 13 semanas pode identificar mulheres que desenvolvam pré-eclampsia. Nestas condições a aspirina pode ser utilizada ainda no 1o trimestre para reduzir a incidência de toxemia, principalmente da sua forma precoce-grave.
Para impedir as manifestações clinicas, existem proposições de suplementação de substancias que atuariam na fisiopatologia da doença; como aspirina, cálcio, óleo de peixe e vitaminas C e E. A aspirina em baixas doses parece apresentar benefícios moderados na prevenção da PE; enquanto o cálcio parece reduzir 50% o risco de PE, assim como reduzir o desfecho de morbidade grave e morte.
Alguns autores acreditam que o tratamento pode ser feito com outras fontes de ácidos graxos, heparina e heparina de baixo peso molecular e drogas anti-hipertensivas em mulheres com hipertensão crônica.
Particularmente, a suplementação de cálcio foi associada à redução da hipertensão e da pré-eclâmpsia em pacientes de alto risco e que apresentavam uma dieta pobre em cálcio. Contudo, em pacientes com dieta normal de cálcio não foram encontradas diferenças significativas. Quanto ao efeito da suplementação dietética do cálcio sobre a morte fetal e neonatal também não foram encontradas diferenças significantes.
Baseado na fisiopatologia da pré-eclâmpsia, com anormalidades da coagulação e alteração da relação tromboxane A2 e prostaciclina, muitos estudos randomizados investigam a atuação de baixas doses de aspirina (500 – 1.500 mg/L) na sua prevenção. Desta forma, uma revisão sistemática sugere que a utilização de drogas antiplaquetárias, principalmente a aspirina, reduz em 19% o risco de desenvolver pré-eclâmpsia, 16% nas mortes fetais ou neonatais, uma pequena redução de 7% no risco de nascimento antes de 37 semanas completas e 8% de redução na incidência de recém-nascidos pequenos para a idade gestacional.
Postula-se haver no complexo fisiopatológico da PE um desequilíbrio entre as ações biológicas de prostaciclinas e do tromboxane na circulação materna, verificando-se o predomínio de vasoconstricção e agregação plaquetária mediados pelo tromboxane A2. Baixas doses de AAS (1,0 mg/Kg/dia) para a prevenção da PE baseiam-se na inibição seletiva e preferencial do tromboxane na circulação materna e placentária, sem afetar significantemente a produção de prostaciclinas. O AAS age inibindo a enzima ciclo-oxigenase, sendo esta inibição mais efetiva e duradoura no território plaquetário quando comparada aos efeitos na parede arteriolar, principal fonte de prostaciclinas.
Protocolo de assistência às síndromes hipertensivas da gravidez
Na rotina pré-natal, as que foram encaminhadas para a especialidade devem realizar os seguintes exames na primeira consulta:
Os específicos relacionados à hipertensão arterial:
A avaliação por meio da USG pode fornecer materiais importantes para decisões clínicas, pois vai avaliar a quantidade do líquido amniótico, maturação placentária, verificação da restrição do crescimento fetal e na avaliação das condições de oxigenação fetal pelo doppler colorido.
O Índice de Líquido Amniótico (ILA) consiste na somatória das medidas dos 4 bolsões no sentido vertical. O oligohidrâmnio decorre da vasoconstricção renal que ocorre nos fetos, com consequente diminuição da produção de urina.
Espessura placentária diminuída pode ser um marcador de restrição do crescimento fetal. O estudo da maturidade placentária se faz através da classificação de Grannum et al., que estabelece quatro graus de acordo com as calcificações observadas pela ultrassonografia. Observa-se na prática clínica que a placenta grau III pode se instalar a partir de 35 semanas.
O crescimento fetal restrito é caracterizado por peso fetal abaixo do percentil 10 da curva de normalidade. A determinação precoce da idade gestacional pelo ultrassom (1º trimestre) é de fundamental importância para a correta avaliação do crescimento fetal.
A avaliação do bem-estar fetal nesse grupo especial de pacientes assume grande importância no seguimento pré-natal. O PBF avalia cinco variáveis biofísicas, quatro delas através da ultrassonografia: o tônus fetal, os movimentos somáticos e respiratórios e a quantidade de líquido amniótico. A quinta variável, a reatividade da frequência cardíaca fetal, é avaliada através da cardiotocografia. Para cada uma das variáveis avaliadas é dada uma nota de 0 ou 2. Feita a soma, a nota final varia entre 0 e 10. De forma geral, escores em 10/10 ou 8/10 com líquido amniótico normal são tranquilizadores.
A utilidade do Doppler na avaliação de gestantes hipertensas está bem estabelecida. A insuficiência placentária decorrente das síndromes hipertensivas segue o modelo obstrutivo de hipóxia fetal, levando a alterações hemodinâmicas demonstradas no Doppler das artérias umbilicais, cerebral média e uterina. O sistema venoso é capaz de fornecer informações quanto à ocorrência de insuficiência cardíaca fetal e os vasos mais estudados relacionados à essa documentação são o ducto venoso e a veia umbilical. Onda A ausente ou retrógrada no sonograma do ducto venoso é sinal de grave descompensação hemodinâmica fetal.
Clinicamente, o estudo do parto analisa 3 fases principais, são elas: dilatação, expulsão e secundamento; elas são precedidas de estádio preliminar, o período premonitório (pré-parto). Também é considerado um quarto período que seria a saída da placenta, já que pode ser uma fase de riscos iminentes.
O conjunto dessas fases constitui os fenômenos passivos do parto, que se completam com a análise dos movimentos executados pelo feto, na sua penetração rotativa, impulsionado pelas contrações uterinas (mecanismo do parto).
CONTRAÇÕES UTERINAS
O músculo uterino é composto por fibras miometriais lisas e elas estão dispersas dentro da matriz extracelular, formada principalmente por fibras colágenas. A unidade que gera as contrações é formada por um complexo proteico de actina-miosina que está disposto no citoplasma.
A contração uterina depende da interação do complexo proteico que é modulado pela enzima miosina de cadeia leve cinase. Essa enzima é influenciada por cálcio, calmodulina e AMP cíclico; esses três sistemas são reguladores. O cálcio e calmodulina formam um complexo que ativa a miosina de cadeia leve cinase, enquanto o AMP inibe sua atividade enzimática. A miosina de cadeia leve cinase quando ativada modula a fosforilação da miosina, permitindo dessa forma uma interação das duas proteínas do complexo e então gerando a contração local.
A progesterona consolida as ligações do cálcio no retículo sarcoplasmático, elevando o limiar de excitabilidade fibra miometrial. De forma inversa, as prostaglandinas também modulam o fluxo de cálcio por meio de alterações na permeabilidade da membrana celular, o que leva ao aumento dos níveis intracelulares de cálcio e favorece a contração das fibras.
Além disso, as células musculares se comunicam por meio das junções gap que facilitam a sincronização dos estímulos eletrofisiológicos e eles aumentam com o decorrer da gestação e estão sob influência dos esteroides placentários, sendo o estrógeno o principal responsável pelo aumento da concentração dessas proteínas de conexão.
MECANISMO DO PARTO
Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é móvel e percorre a bacia impulsionado pelas contrações uterinas. O feto é “dividido” em dois seguimentos semidependentes: o ovoide cefálico (cabeça) e o córmico (tronco e membros). Embora o corpo seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, o que, durante o parto, torna mais importante o polo cefálico.
No seu caminho através do canal de parto, impulsionado pelas contrações uterinas e pelos músculos da parede abdominal, o feto é compelido a executar um certo número de movimentos que constituem o mecanismo do parto. São movimentos passivos e procuram adaptá-los às exiguidades e às diferenças de forma do canal.
Embora os movimentos desse mecanismo sejam contínuos e entrelaçados, costuma-se dividi-los em vários tempos.
Também chamado de encaixamento e é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior. Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas é conseguido pela flexão (apresentação do vértice) ou deflexão (apresentação de face).
Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros se faz por maior aconchego dos membros inferiores sobre o tronco ou por desdobramento deles para baixo ou para cima.
Nas apresentações córmicas de fetos de tamanho normal, a insinuação não se dá, à conta das grandes dimensões dos diâ metros que se apresentam. Por isso, o parto pela via vaginal é impossível. Somente nos fetos mortos, ou nos de pequenas dimensões, poderão se processar mecanismos atípicos capazes de possibilitar o parto transpélvico espontâneo. Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de diâmetros e por flexão.
No início dessa fase, a cabeça fetal se encontra acima do estreito superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda.
Completando a insinuação, a cabeça migra até́ as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal. Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um pouco a flexão. O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico e a circunferência máxima se encontra na altura do estreito médio da bacia.
A descida, em realidade, se processa desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. Seu estudo, como tempo autônomo, tem apenas propósito didático, para facilitar a descrição. O movimento da cabeça, nesse tempo do mecanismo do parto, é turbinal: à medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente. É a penetração rotativa.
Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate o conjunto muscular aponeurótico que compõe o diafragma pélvico, sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal.
O assoalho pélvico, principalmente depois de distendido pela cabeça fetal, é côncavo para cima e para diante, escavado em forma de goteira. Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto desliza ao nascer. A fenda vulvar limitada, em cima, pelo arco inferior do púbis e para os lados e para baixo pelo diafragma pélvico, apresenta, quando totalmente distendida, forma ovalar, com o eixo maior no sentido anteroposterior. Ao forcar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar os seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar
Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior. Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendi mento se processa por movimento de deflexão. A nuca do feto toma apoio na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento de bisagra. Como o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continua orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deverá se fazer pelos diâmetros anteroposteriores, de menores dimensões, que são os originados do suboccipital. Essa região se acomoda assim à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai bascular para possibilitar o desprendimento.
Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e vai executar rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia.
PERÍODO PREMONITÓRIO (PRÉ-PARTO)
Resumo: descida do fundo uterino, contrações intensificadas, amolecimento e apagamento do colo uterino, e amadurecimento da cérvice.
É caracterizado pela descida do fundo uterino. Situada perto do apêndice xifoide, a cúpula do útero gravídico baixa de 2 a 4 cm, condicionando maior amplitude à ventilação pulmonar que estava dificultada pela compressão do diafragma.
Nesse período pode ter dores lombares, estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios decorrentes dos novos contatos. As secreções das glândulas cervicais estão maiores, com eliminação de muco, as vezes mesclado de sangue. A porção vaginal do colo vai se encurtando e inicia-se a percepção, as vezes dolorosa, das metrossíntoles intermitentes do útero com as contrações que vão se intensificando.
A atividade uterina começa desde o início da gravidez, mas se mantem reduzida até as 30 semanas, ficando limitada a pequenas áreas da matriz. Após as 30 semanas, o aumento da atividade é gradual, especialmente após as 36 semanas, resultante do incremento, na intensidade e na frequência, das contrações de Braxton-Hicks, mais bem coordenadas e que envolvem áreas cada vez maiores.
No pré-parto, o amolecimento do colo fica acentuado, combinado com o apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao segmento inferior e caracteriza-se a maturação, a ser considerado nos exames vaginais.
Um dos hormônios mais relevantes nessa fase é a relaxina que é produzida pelo corpo lúteo, pela decídua e pelo cório. A relaxina atua em todo o decurso da gravidez, auxiliando as transformações do tecido de conexão e presente em diversos sítios anatômicos. Ela serve como mediador da dilatação cervical e das alterações histológicas que coincidem com o amadurecimento progressivo do colo.
Alguns autores chamam de fase latente o final do pré-parto ou ao início do trabalho, quando as contrações uterinas, embora rítmicas, não determinam ainda a dilatação progressiva do colo.
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
É necessário considerar o trabalho de parto como síndrome; os elementos que a compõem não têm, isoladamente, valor absoluto e é somente o conjunto deles que garante a precisão. Podem ser considerados:
FASE DE DILATAÇÃO OU PRIMEIRO PERÍODO
Resumo: contrações uterinas dolorosas, modificação ativa da cérvice, ampliação completa da cérvice, abertura do diafragma, formação do canal de parto e ruptura – amniotomia.
É iniciado com as contrações uterinas dolorosas, que começam por modificar ativamente a cérvice, e termina quando a sua ampliação está completa (10cm). Algumas mulheres referem dor da contração no hipogástrico, outras na região sacra e outras em ambos os lugares.
Nesse período abre-se o diafragma cervicossegmentário e se forma o canal do parto, isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com 2 fenômenos predominantes: o apagamento do colo ou desaparecimento do espaço cervical, a incorporação dele à cavidade uterina e a dilatação da cérvice, e, ao fim deste processo, as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados a parede vaginal.
O orifício externo do colo vai se ampliando, pouco a pouco, de modo que é criado o espaço onde irá coletar o líquido amniótico, tumefazendo as membranas ovulares (âmnio e cório), descoladas do istmo. É a bolsa das águas o polo inferior do ovo; insinua-se a ela, a princípio, pelo orifício interno do colo, cujos lábios transmite a onda contratural, e mantém-se tensa no momento da contração, relaxando-se nos intervalos.
A ruptura (amniotomia), com evasão parcial do conteúdo liquido do ovo, dá-se em 80% dos casos, no final da dilatação ou no início da expulsão.
FASE DE EXPULSÃO OU SEGUNDO PERÍODO
Resumo: dilatação se completa, contrações mais frequentes e intensa, sístole involuntária do útero, contração voluntária da prensa abdominal, expulsão do feto, retração do útero e relaxamento da mulher.
Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. É caracterizada pela associação sincronizada da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cuja formações musculoaponeuróticas ao se contraírem, formam uma cinta muscular poderosa que comprime o útero de cima para baixo e de diante para trás.
Nessa fase, ocorre uma sucessão de contrações uterinas cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente menores, até adquirirem o aspecto subintrante de 5 contrações a cada 10min.
Por meio dessas contrações, o feto é propelido através do canal de parto, facilitado pelo colo dilatado e passa então a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperitoneal depois de percorrer a vagina. São movimentos de vaivém que a apresentação descreve as contrações como da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal.
É necessário estar presente e somados os 2 fatores: sístole involuntária do útero e contração voluntária da presa abdominal, para maior eficiência do período expulsivo.
Nesse período, a grávida imobiliza do tórax, firma os braços em pontos de apoio, susta a respiração, abaixa o diafragma e executa forte contração da musculatura abdominal. Como efeito desse esforço, desce a apresentação pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo da expulsão.
Passa a pressionar o períneo que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina-lhe o conteúdo ocasional e turgesce o ânus. Em pouco tempo, a vulva se entreabre, dilata-se lentamente, e se deixa penetrar pela apresentação. Assim, desprende-se o feto do corpo materno e ele fica ligado apenas pelo cordão umbilical. Também tem a eliminação do líquido amniótico remanescente na cavidade uterina.
O útero se retrai, logo a seguir, ficando o seu fundo na cicatriz umbilical. Após isso, a mulher passa por um período de relaxamento profundo e essa é a fase de repouso clinico, mesmo tendo contrações uterinas ainda que são indolores.
DURAÇÃO
SECUNDAMENTO
É a fase após o nascimento do feto, caracterizado pelo descolamento, descida e expulsão da placenta.
O deslocamento ocorre pela retração do músculo uterino que reduz a superfície interna do útero, pregueando a zona de inserção da placenta, que vai gerar o seu descolamento. A partir disso, forma-se o hematoma retroplacentário.
A descida da placenta ocorre por meio das contrações e a ação gravitacional que fazem com que ela migre para o segmento inferior do útero, cérvice e então para a vagina. E a sua expulsão é feita pelo canal vaginal e ela provoca um novo puxo determinado pelos esforços abdominais semelhantes ao segundo período.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto e permite acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias. A FEBRASGO define o partograma como o registro gráfico da dilatação do colo e a descida da apresentação no trabalho de parto.
Na forma mais comum de montagem do partograma utiliza-se papel quadriculado, colocando nas abscissas o tempo em horas e, nas ordenadas, em centímetros, a dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita. Para a descida da apresentação, considera-se o plano zero de DeLee – espinhas ciáticas do estreito médio da bacia; acima desse ponto estão os valores negativos e abaixo, positivos.
O plano de De Lee é um plano imaginário utilizado para a avaliação da descida fetal durante o trabalho de parto. O ponto zero é a espinha isquiática e acima da espinha os números estão no negativo (-1cm e -2cm) e abaixo da espinha os números estão no positivo (+1cm e +2cm)
Na construção do partograma existem duas linhas paralelas denominadas linhas de alerta e linhas de ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta, significa a necessidade de melhor observação clínica. Somente quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação é que a intervenção médica se torna necessária.
A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente, de início com menor velocidade de dilatação. No final, após 4cm de dilatação, a velocidade aumenta espontaneamente. Essa diferenciação na velocidade de cervicodilatação caracteriza a fase latente e a fase ativa do parto.
Considerações:
As principais características do parto normal são: início espontâneo, apresentação cefálica de vértice, única; gravidez a termo (37 a 42 semanas), nenhuma intervenção artificial e duração menor que 12 horas em primíparas e 8 horas em multíparas.
Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha de ação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional.
Benefícios:
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
DISTÓCIA
Uma das principais causas de morbidade neonatal.
Distócia: trabalho de parto difícil.
Etiologia: anomalias da contratilidade uterina por causas fetais ou da pelve materna.
Classificação
Distúrbios da duração: trabalho de parto mais lento do que a progressão normal
Contrações
Fase ativa: 3 a 5 contrações a cada 10 minutos. Conduta: amniotomia ou infusão de ocitocina.
Feto
Pelve materna
Pelvimetria clínica
A entrada pélvica (conjugada obstétrica) não pode ser medida manualmente. A medida conjugada diagonal pode ser estimada a partir do promontório do sacro até o ponto mais baixo da sínfise púbica (normalmente a conjugada diagonal > 11,5 cm).
É estimado a partir do diâmetro bi-isquiático entre as espinhas isquiáticas (normalmente > 10,5 cm). Todavia a avaliação considera mais as características da espinha ciática (pelvigrafia interna) do que a pelvimetria.
Desproporção cefalopélvica
O diagnóstico é sugerido por estimativa clínica pré-natal das dimensões pélvicas (exame físico) ultrassonografia e ocorrência de trabalho de parto prolongado. Se o aumento do trabalho restaura o progresso normal e o peso fetal for inferior a 5.000 g em mulheres sem diabetes ou inferior a 4.500 g em mulheres com diabetes, o trabalho de parto pode continuar com segurança. Se a progressão é mais lenta que o esperado para o segundo estágio do trabalho de parto, as mulheres são avaliadas para determinar se o parto operatório vaginal (com fórceps ou extração a vácuo) é seguro e apropriado.
Apresentação occiptoposterior
A apresentação fetal anormal mais comum é a occiptoposterior. O pescoço fetal é, normalmente, um pouco defletido; e assim, um maior diâmetro do polo cefálico deve passar através do canal de parto. Muitas apresentações occiptoposteriores necessitam de parto operatório vaginal ou cesariana.
Apresentação de face ou fronte
Na apresentação de face, a cabeça é hiperestendida, e a posição é designada pela posição do queixo (mento). Quando o queixo é posterior, é menos provável que a cabeça rotacione e, menos ainda, o parto vaginal, necessitando de cesariana. A apresentação da fronte, muitas vezes, converte-se espontaneamente na apresentação do occipício ou face.
Apresentação pélvica
A segunda apresentação fetal anormal mais comum é a pélvica (nádegas antes da cabeça). Existem alguns tipos:
A apresentação pélvica constitui-se em problema, visto que a porção insinuada contribui muito pouco para a dilatação cervical, o que pode ocasionar o encarceramento do polo cefálico na hora do parto, frequentemente comprimindo o cordão umbilical.
A compressão do cordão umbilical pode causar hipoxemia fetal. A cabeça do feto está provavelmente comprimindo o cordão umbilical, se este for visível no introito, em particular em primíparas, nas quais o períneo não foi afrouxado por partos anteriores.
Os fatores que predispõem à apresentação pélvica incluem trabalho de parto prematuro, anormalidades uterinas e anomalias fetais. Se o parto é vaginal, a apresentação pélvica pode aumentar o risco de trauma ao nascimento, distócia e morte perinatal. A prevenção das complicações é mais eficiente e fácil do que seu tratamento, assim a apresentação pélvica precisa ser identificada antes do parto. A cesariana, normalmente, é realizada com 39 semanas ou quando a paciente entra em trabalho de parto, embora a versão cefálica externa possa, algumas vezes, mover o feto para a apresentação cefálica antes do trabalho de parto, geralmente com 37 ou 38 semanas. Esta técnica envolve pressionar delicadamente o abdome materno para reposicionar o feto. Uma dose tocolítica de ação rápida (terbutalina, 0,25 mg SC) pode auxiliar. A taxa de sucesso é, aproximadamente, de 50 a 75%.
Situação transversa
A apresentação fetal é dita transversa quando o eixo longitudinal fetal se encontrar oblíquo ou perpendicular, em vez de paralelo, ao eixo longitudinal materno. A apresentação córmica requer cesariana, a menos que o feto seja o segundo gemelar.
Distócia de ombro
Nesta rara condição, a apresentação é cefálica, mas o ombro anterior do feto está alojado atrás da sínfise púbica, dificultando o parto vaginal. A distócia de ombro é identificada após o desprendimento do polo cefálico, quando a cabeça parece estar sendo puxada de volta em direção à vulva (sinal da tartaruga). Os fatores de risco incluem macrossomia fetal, obesidade materna, diabetes mellitus, distócia anterior de ombro, parto operatório vaginal e trabalho de parto prolongado. O risco de morbidade (p. ex., lesão do plexo braquial, fraturas ósseas) e mortalidade neonatal é maior.
Uma vez reconhecida a distócia de ombro, a equipe auxiliar é convocada para a sala de parto e várias manobras são realizadas sequencialmente para se desprender o ombro anterior:
Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para desprender o ombro. Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as manobras.
Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na vagina ou útero; então é realizado o parto por cesariana (manobra de Zavanelli).
Recomendações para Cesária
REFERÊNCIA:
Fisiopatologia
A gestação é caracterizada por aumento da resistência periférica à ação insulínica e incremento na produção de insulina pelas células betapancreáticas. É considerado um estado de resistência à insulina, que pode levar à passagem do estado normal de tolerância à glicose ao de portadora de diabetes. Esse aumento da resistência ocorre em virtude da secreção placentária de hormônios antagônicos à ação da insulina (hormônio lactogênio placentário, de crescimento, cortisol, o estrogênio e a progesterona) e de enzimas, as insulinases, que quebram as cadeias de insulina.
O metabolismo energético na gestação tem duas fases maternas bem distintas:
As gestantes que não têm reserva pancreática adequada para responder a essa necessidade de aumento da produção de insulina, requerida pela gestação, desenvolvem hiperglicemia de graus variáveis. É a partir dessa hiperglicemia que se dão as complicações para o concepto. A glicose passa para o compartimento fetal por
difusão facilitada. Assim, quando as mães apresentam níveis altos de glicemia, os conceptos também terão hiperglicemia e serão estimulados a produzir mais insulina que, por ser um hormônio anabolizante, determinará macrossomia fetal e, consequentemente, maior risco de traumatismo fetal à parturição, entre outros efeitos.
Após a ligadura do cordão umbilical ao nascimento, o concepto com níveis elevados de insulina metaboliza rapidamente a glicose e desenvolve hipoglicemia neonatal. A hiperinsulinemia também retarda a produção do surfactante pulmonar, levando ao atraso na maturidade pulmonar fetal e, por esse motivo, ao risco aumentado da síndrome de desconforto respiratório no berçário.
Além disso, a hiperglicemia fetal está associada ao aumento de radicais livres de oxigênio, que são os responsáveis pela maior ocorrência de malformações fetais nessa população.
Esses fetos com hiperglicemia ainda aumentam a produção de urina, levando ao aumento do volume de líquido amniótico e consequente polidrâmnio. O aumento da glicemia materna associa-se a aumento da produção de HbA1c, que tem alta afinidade pelo oxigênio e acarreta menor passagem de oxigênio ao feto, que desenvolve graus variáveis de hipóxia, aumentando a produção de glóbulos vermelhos e, consequentemente, a poliglobulia, responsável pela maior ocorrência de icterícia neonatal e trombose de veia renal. Dessa maneira, é óbvio que esses recém-nascidos (RN) tenham elevada incidência de resultado perinatal adverso e mortalidade.
Para evitar essas complicações, deve-se diagnosticar a hiperglicemia na gestação, seja na forma mais grave de DMG ou de hiperglicemia gestacional, e propor uma terapêutica que consiga manter a gestante euglicêmica. .
Diagnóstico
Na primeira consulta de pré-natal deve ser solicitada glicemia de jejum com o objetivo primordial de identificar casos de diabetes tipo 2 que não tenham sido diagnosticados previamente à gestação. Essas gestantes deverão ser seguidas como portadoras de diabetes pré-gestacional.
Para diagnóstico de diabetes utilizam-se os mesmos critérios usados fora da gestação.
Observação:
Considerando os resultados da glicemia de jejum na primeira consulta, realiza-se diagnóstico de diabetes gestacional quando os valores de glicemia de jejum forem de 92 a 125mg/dl. Quando os valores de glicemia de jejum forem inferiores a 92 mg/dl, a paciente deverá realizar o teste de tolerância à glicose oral com sobrecarga de 75 gramas (TTGO-75g) e duração de 2 h (jejum, 1 h e 2 h) entre 24 e 28 semanas de idade gestacional.
Diagnóstico do diabetes gestacional é confirmado na presença de pelo menos um dos valores do TTGO-75g igual ou superior aos limites de normalidade
Dieta: tratamento inicial
O tratamento clínico baseia-se na adoção de medidas dietéticas apropriadas para a gestante diabética.
Exercício físico
Monitoração glicêmica
Insulina
A dose inicial diária de insulina será calculada e fracionada da seguinte maneira:
Hipoglicemiantes orais
Avaliação fetal
Referências:
Aproximadamente 15 a 20% dos bebês de mães diabéticas desenvolvem hipoglicemia durante o período neonatal imediato. O nível de glicemia materna durante o parto é altamente preditivo da hipoglicemia neonatal e por isso deve ser controlado. Acostumado a conviver com altas taxas de glicose, consequentemente, hiperinsulinismo, após o nascimento, interrompido subitamente o aporte de glicose materna pela placenta, e ainda presente o hiperinsulinismo, o IMD é candidato à hipoglicemia que pode levar à convulsão, com sequela neurológica.
A hipocalcemia neonatal (cálcio plasmático < 7 mg/dℓ) em séries recentes de gestações diabéticas bem controladas ocorre em 5% ou menos de casos. A hiperbilirrubinemia neonatal incide em aproximadamente 25% dos IMD, taxa 2 vezes maior do que em bebês normais, sendo a prematuridade e a policitemia os principais fatores determinantes. O monitoramento rigoroso do IMD é necessário para evitar a morbidade decorrente de kernicterus, convulsão e lesão neurológica.
Apesar dos avanços conferidos pela utilização de insulina, ainda se observam nos RN maiores morbidade e mortalidade neonatais devido a presença de macrossomia, hipoglicemia, policitemia e hipocalcemia.
A hiperglicemia materna acarreta hiperglicemia fetal, estimulando o pâncreas fetal e resultando e, hipertrofia e hiperplasia das células-beta, com aumento dos níveis de insulina fetal. Com a separação do binômio materno-fetal no nascimento, a transferência de aporte glicêmico é interrompida, levando à hipoglicemia neonatal. A hiperinsulinemia traz ainda outras consequências como macrossomia, aumento das necessidades de oxigênio, hipoxemia crônica e, decorrente dela, aumento do número de hemácias para compensação do transporte de oxigênio. O aumento das taxas de hemoglobina glicolisada fetal, ávida por oxigênio, favorece a hipóxia tecidual e pode gerar óbito fetal, o que explica o sofrimento fetal.
Como a insulina é um potente hormônio de crescimento, há excessivo crescimento fetal, especialmente do tecido adiposo. O feto da mulher diabética mal controlada tem risco elevado de morte intrauterina e de macrossomia, com concentração desproporcional de tecido adiposo nos ombros e no tórax, dobrando o risco de distócia do parto.
A prevenção de complicações perinatais é o principal objetivo do diagnóstico e tratamento da intolerância aos carboidratos na gestação e DG. Se o diabetes existia prévio à gestação, há o risco aumentado de abortamentos espontâneos e malformações fetais. O DG aumenta a ocorrência de macrossomia, distócias, aspiração de mecônio, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, hipoglicemia e morte neonatal.
A macrossomia é definida por um feto com peso acima de 4 quilos ou acima do percentil 90 em relação à idade gestacional. A macrossomia está associada à incidência aumentada de hiperbilirrubinemia, hipoglicemia e acidose. É um fator predisponente para traumas de parto vaginal com distócia de ombro, paralisia facial, lesões de plexo braquial e fratura de clavícula. Portanto, é importante diagnosticar a macrossomia para com a indicação de parto cesariano prevenir as complicações acima relatadas. Mesmo com tratamento intensivo do diabetes na gestação, a macrossomia pode ocorrer. Hipoglicemia no recém-nascido é definida como uma glicemia menor que 35 mg/dL no termo e, como menor que 25 mg/dL na criança prematura. A orientação é dosar glicose no filho de mulheres com DG cada 30 minutos, 1 e 2 horas após o parto. Se o valor for 40 mg/dL ou menos deve-se iniciar alimentação precocemente. O risco de ocorrência de hipoglicemia não está limitado a algumas horas após o parto, pois a hiperinsulinemia crônica intrauterina pode inibir a liberação de glicogênio e diminuir a produção hepática de glicose.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Até 24 a 26 semanas, o organismo materno experimenta uma fase de anabolismo materno, direcionando o aporte energético para as reservas maternas; daí em diante, inicia-se uma fase catabólica da gestação aumentando o aporte energético para o feto.
Na fase anabólica, observa-se aumento na lipogênese, na glicogênese hepática e na transferência de glicose para o feto; isso causa uma redução na glicemia basal e de jejum.
Na fase catabólica, o metabolismo glicêmico tem como objetivo suprir o feto com glicose e aminoácidos, enquanto utiliza ácidos graxos livres e cetonas como substrato materno. O hormônio lactogênico placentário e a prolactina causam aumento no número de células beta pancreáticas. A gravidez normal leva a um a um aumento na secreção de insulina e, no início, a um aumento na sensibilidade à insulina.
Com o passar da gestação e o aumento de ácidos graxos livres circulantes derivados da estimulação do mecanismo de lipólise, ocorre aumento na resistência insulínica. Essas mudanças podem explicar o aumento fisiológico do colesterol e triglicérides durante a gestação.
Existe aumento da retenção proteica, com acumulo de até 1000g de proteína ao final da gestação. É observado aumento da albumina total e redução de sua fração plasmática. Proteínas como fibrinogênio e alfa e betaglobulinas também apresentam níveis aumentados.
SISTEMA DIGESTÓRIO
As alterações nesse sistema são diversas e mudanças nas preferencias alimentares são bem comuns.
A gengiva é a principal afetada. O aumento e ingurgitamento da papila interdigital da gengiva podem causar sangramento gengival, úlceras e dor. Essas mudanças incluem os hormônios gestacionais e alterações vasculares e inflamatórias.
Pode ocorrer o granuloma gravídico que é a lesão benigna da gengiva, caracterizado por pequenas manchas rosas ou avermelhadas, lisas ou lobuladas. Também pode ocorrer a sialorreia que tem sua causa relacionada com o refluxo gastroesofágico, náuseas, vômitos gestacionais, algumas medicações. A sialorreia é a secreção salivar exacerbada.
A alteração e reclamação mais comum é a pirose (queimação) e é encontrado em até 80% das gestantes; tem como principal causa o refluxo gastroesofágico. É decorrente da diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior, do menor peristaltismo gastrointestinal e do maior tempo de esvaziamento gástrico decorrentes das altas taxas de progesterona e do aumento da pressão intra-abdominal pelo útero gravídico. A progesterona promove relaxamento de toda a musculatura lisa e diminuição da concentração plasmática de motilina.
A topografia é alterada, sendo deslocado superior e posteriormente até adquirir a posição dorsoventral. Além de ter o seu tempo de esvaziamento aumentado. Funcionalmente, a produção de ácido gástrico está diminuída nos dois primeiros trimestres e aumentada no terceiro trimestre.
O fígado é empurrado em direção ao tórax, pois há deslocamento cranial do diafragma. Também ocorre abertura do ângulo costofrênico. É comum estar palpável no exame físico. A função hepática continua a mesma, apenas o transporte de sais biliares que se apresenta parcialmente inibido – é um efeito secundário da ação do estrógeno e progesterona.
As dosagens de colesterol total e de triglicerídeos aumentam durante a gravidez, porém, em níveis discretos. A concentração sérica de fosfatase alcalina apresenta-se significativamente maior que o normal no terceiro trimestre, sendo justificada pelo aumento de produção dessa substancia pela placenta.
A dosagem de gamaglobulina sofre redução significativa. As taxas de aminotransferases, bilirrubina e ácidos biliares devem permanecer normais.
A motilidade é reduzida, o seu volume em jejum e o volume residual após a contração da vesícula pode estar aumentados, porém, não ocorre mudança no tamanho do ducto hepático comum.
Os níveis séricos de amilase permanecem normais ou sofrem aumento discreto.
É muito comum que as mulheres se sintam constipadas durante a gestação; é referido por 30% das grávidas. A constipação provavelmente é causada pela distensão abdominal e pelas mudanças hormonais que afetam a motilidade colônica e o intestino delgado.
O aumento da progesterona é o maior responsável pela redução da contratilidade intestinal. Também há quedas nas taxas de motilina – hormônio estimulante gastrointestinal, causada pelo aumento da progesterona que reduz a sua liberação.
Como resultado da diminuição da motilidade e do aumento da absorção de água e sódio, as fezes podem sofrer desidratação excessiva. Tais modificações tem papel importante na piora dos sintomas dos mamilos hemorroidários.
SISTEMA RENAL E URINÁRIO
Ocorre uma elevação do fluxo plasmático glomerular causado pelo aumento da volemia associado à redução da resistência vascular periférica. Devido ao aumento do fluxo, ocorre também uma aceleração do ritmo de filtração glomerular. Essas modificações ocorrem a partir da décima semana e sofrem redução discreta antes do termo da gestação.
A osmolaridade plasmática se modifica na gravidez. Ocorre filtração de maiores quantidades de sódio e água no glomérulo, que são compensadas por maior reabsorção tubular desses elementos, resultante da ação da aldosterona e da arginina-vasopressina.
Devido à influência da posição materna no fluxo plasmático glomerular e no ritmo de filtração glomerular, observa-se depuração renal até 20% menor em posição supina que em decúbito lateral. O padrão de excreção urinária é maior à noite, em razão do repouso em decúbito, com maior mobilização dos fluidos extravasculares e menor capacidade de reabsorção de água livre.
A gestação promove aumento das concentrações de óxido nítrico, endotelina e relaxina. Esta, produzida pelo corpo lúteo, age na osmolaridade plasmática, aumentando o ritmo de filtração glomerular. A endotelina, apesar de ter potente ação vasoconstritora, age como estabilizadora do tônus vascular nos vasos renais.
A progesterona provoca hipotonia da musculatura dos ureteres e da bexiga, causando discreta hidronefrose e aumento do volume residual vesical. Fatores mecânicos, como aumento do plexo vascular ovariano direito, rotação do útero para a direita e compressão extrínseca uterina, predispõem à acentuação da hidronefrose do lado direito e redução da capacidade vesical.
A bexiga encontra-se mais elevada ao longo da gestação, com retificação do trígono vesical, provocando refluxo vesicoureteral. Incontinência urinária é queixa comum. Durante o trabalho de parto, a compressão da apresentação fetal sobre a bexiga acarreta edema e microtraumas na mucosa, aumentando as chances de hematúria e infecção. Tais transformações aumentam o risco de formação de cálculos e de infecções do trato urinário.
PELE E ANEXOS
Ocorre uma hipervascularização e hiperpigmentação. Os níveis elevados de estrogênios levam à proliferação de vasos em todos o tegumento (angiogênese), e a produção de progesterona leva a vasodilatação.
Comumente observamos: nevo aracnoide, eritema palmar, aumento da sudorese, aumento da secreção sebácea e hipertricose. Existe tendência ao aumento da oleosidade da pele, em especial no primeiro trimestre, podendo ser observadas manifestações acneicas. Pode haver aumento da pilificação facial, e, eventualmente, no tronco e membros. Esse fenômeno reverte espontaneamente após o parto; nessa época, frequentemente, ocorre aumento da queda de cabelos, em graus variáveis, com retomada do padrão normal de 6 a 12 meses após o final da gravidez.
A hiperpigmentação está relacionada ao estímulo que a progesterona exerce sobre a secreção do hormônio melanotrófico pela hipófise. Esse hormônio, por sua vez, age sobre as moléculas de tirosina na pele, induzindo à produção de melanina. O aumento da produção de melanina determina o aparecimento de hiperpigmentação em áreas específicas: face e fronte (melasmas ou cloasmas gravídicos), linha nigra (projeção cutânea da linha alba), aréola mamária com surgimento de aréola secundária (sinal de Hunter) e regiões de dobras. Essa hiperpigmentação pode piorar com a exposição solar e tende a desaparecer algumas semanas após o final da gestação. As estrias são comuns, tanto pelo aumento da distensão da pele como pelo aumento da produção de cortisol.
TRATO REPRODUTOR
Os ovários abrigam o corpo lúteo gravídico até por volta da 12a semana de gestação, sendo este o responsável pela produção progestagênica até que o trofoblasto devidamente implantado seja capaz de assumir tal produção. O crescimento e a manutenção do corpo lúteo gravídico se dão por estímulo dos altos níveis de hCG produzidos pelo trofoblasto. Após o final do primeiro trimestre, com a estabilização e a redução dos níveis de hCG, observa-se a involução desse corpo lúteo.
Existe um aumento significativo da rede vascular arterial e venosa ovariana em número e calibre dos vasos. Os pedículos ovarianos contribuem com até 30% do suprimento sanguíneo do útero na gravidez. Outras modificações são observadas nos ovários.
Devido à ação da hCG circulante, pode ocorrer estimulação folicular, com aparecimento de cistos múltiplos e bilaterais (chamados de cistos tecaluteínicos) que regridem completamente ao fim do puerpério. Podem, ainda, ser encontrados focos de reação decidual esparsos em ambos os ovários.
Inicialmente, elas são perpendiculares, mas, na gestação elas se estiram, tornando-se paralelas ao útero. A vascularização intensa e reação decidual irregular modifica a aparência da tuba, em especial das fimbrias.
Os ligamentos largos, redondo e paramétrios ficam edemaciados e se tornam congestos.
A coloração uterina passa a ser violácea, devido ao aumento da vascularização e da vasodilatação venosa. A retenção hídrica do espaço extravascular torna a consistência do útero amolecida. As alterações de volume e peso são marcantes, e um útero não gravídico tem aproximadamente 60 a 70 g de peso e 10 ml de capacidade, podendo atingir 700 a 1.200 g e 5 l de capacidade ao final da gestação.
Até a 12a semana de gestação, o útero está intrapélvico, assimétrico, com aumento do corno onde se encontra implantado o embrião (sinal de Piskacek). Com o crescimento do útero e até por volta de 20 semanas, ele se torna esférico e passa a ocupar também a região abdominal, desviando-se para o lado direito. A dextrorrotação pode levar à compressão do ureter ipsilateral, com estase urinária.
Com o progredir do peso do órgão sobre a vagina, o útero ocupa os fórnices vaginais laterais, traduzindo o sinal de Noble-Budin. Para melhor suprimento sanguíneo das fibras musculares, com o crescimento do útero, ele transforma sua forma esférica em cilíndrica com o alongamento dessas fibras, fenômeno também conhecido como conversão uterina.
As fibras miometriais sofrem hiperplasia, hipertrofia e alongamento, sendo a hipertrofia o fenômeno mais pronunciado e podendo ocorrer um aumento de até 10 vezes o diâmetro da fibra muscular.
Ocorre aumento significativo da irrigação uterina, provido pelas artérias uterinas (ramos das artérias ilíacas internas) e pelas artérias ovarianas (ramos diretos da aorta), sendo que o aporte sanguíneo do útero representa cerca de 3 a 6% do débito cardíaco no início da gestação, chegando até 12% no final dela. As alterações vasculares observadas no território uteroplacentário sofrem influência das alterações hormonais, com aumento da vasogênese e da vasodilatação, e também das alterações decorrentes das ondas de invasão trofoblástica, com remodelamento vascular e queda da resistência no leito placentário.
O endométrio sofre modificações celulares em toda a sua extensão, com formação da decídua basal (onde se implanta o embrião), da decídua reflexa (que envolve o saco gestacional) e da decídua parietal (que reveste a porção do útero onde não houve a implantação); as decíduas parietal e reflexa se fundem ao redor da 16a semana de gestação, quando o feto ocupa toda a cavidade uterina.
O istmo, região compreendida entre o corpo uterino e a cérvix, torna-se edemaciado e amolecido, o que corrobora para um aumento da anteversoflexão uterina (sinal de Hegar) no primeiro trimestre e consequente polaciúria por compressão vesical. Na gestação, o istmo alonga-se e incorpora-se ao corpo uterino até a 16a semana de gestação, sendo então chamado de segmento inferior.
O colo do útero edemacia-se e amolece progressivamente, mudando sua consistência – inicialmente similar àda cartilagem nasal para algo parecido com a cartilagem labial (regra de Goodell). Além disso, com as alterações hormonais progressivas da gestação, é comum observarmos a eversão do epitélio colunar da endocérvix, bem como sua metaplasia pela exposição ao conteúdo vaginal, geralmente mais ácido. Ocorre ainda hipertrofia glandular da endocérvix, com maior produção de muco e maior viscosidade, dando origem ao tampão mucoso, ou rolha de Schröeder.
Na vagina, o aumento da vascularização leva a hiperemia e edema da mucosa vaginal, tornando-a arroxeada (sinal de Kluge). Pelo aumento do calibre das artérias vaginais, é possível palpar sua pulsação e paredes laterais vaginais, configurando o sinal de Osiander.
Pelo aumento do edema e hipertrofia das células musculares, observa-se diminuição do pregueamento da mucosa vaginal, aumentando sua elasticidade e plasticidade para a formação do canal de parto ao termo. Com a produção crescente de progesterona, ocorre um acúmulo de glicogênio e consequente proliferação de Lactobacillus, que, por sua vez, produzirão mais ácido lático e causarão diminuição do pH vaginal (3,5 a 6,0), fundamental no controle de infecções bacterianas, porém predispondo a gestante a mais infecções fúngicas.
Na vulva, existe aumento significativo da vascularização local, fazendo surgir varizes vulvares em algumas pacientes. A coloração, pelo mesmo motivo, também se apresenta arroxeada, configurando o sinal de Jacquemier-Chadwick. Ocorre retenção de líquidos e consequente edema do vestíbulo vaginal.
MAMAS
As ações estrogênicas e progestagênica, associadas à produção de prolactina hipofisária, promovem o crescimento e o desenvolvimento mamário, através de hiperplasia e diferenciação celular. Já no início da gravidez são comuns as queixas de mastalgia e/ou sensibilidade mamária; o aumento do volume acentua essas queixas, já a partir da 6a semana. Esses sintomas habitualmente diminuem com o progredir da gestação.
Ocorre aumento do mamilo e de sua pigmentação. A papila torna-se mais saliente e erétil. Comumente, observa-se hiperpigmentação areolar com aparecimento de aréola secundária (sinal de Hunter), bem como aumento da vascularização do órgão, sendo visíveis esses vasos através da pele (rede venosa de Haller). Ocorre aumento das glândulas sebáceas dos mamilos (os chamados tubérculos de Montgomery). Após a 20a semana de gestação, é possível visualizar a saída de colostro após a expressão do mamilo.
A produção e a secreção de colostro após o parto se dá por desbloqueio dos receptores de prolactina, após a dequitação e a queda dos níveis de progesterona e estrogênio. Progressivamente, ocorre transição do colostro para leite maduro, e a manutenção da produção e a secreção láctea se dão por mecanismo neuroendócrino, mediado por prolactina e ocitocina.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
No início da gravidez ocorre vasodilatação periférica devido ao aumento do oxido nítrico (NO), fator vasoativo, elaborado pelo endotélio vascular. O acréscimo da frequência cardíaca pode ser visto na 5° semana de gestação o que contribui para elevação do debito cardíaco (DC = volume sistólico + frequência cardíaca). A elevação progressiva na FC prossegue até o 3° trimestre geralmente é de 10-15 bpm, com aumento do DC em média de 5l/min para 7l/min em 20 semanas.
O volume plasmático materno aumenta em até 10% já no início da gravidez (entre a 6a e a 7a semana) e continua a elevar-se até o terceiro trimestre, aumentando de 30 a 50% acima dos valores pré-gravídicos ao redor da 32a semana e permanecendo estável até o final da gravidez.
O papel da hipervolemia no organismo materno está associado ao aumento das necessidades de suprimento sanguíneo nos órgãos genitais, em especial em território uterino. Exerce, ainda, função protetora para a gestante e o feto em relação à redução do retorno venoso (observada nas posições supina e ereta, na segunda metade da gravidez) e às perdas sanguíneas esperadas durante o parto.
Durante o 2°/3° trimestre o útero impede o retorno venoso do coração quando a gravida assume a posição se supina (síndrome de hipotensão supina), pois, o útero realiza uma compressão na veia cava inferior e nas veias pélvicas, gerando aprisionamento de sangue nas pernas e coxas, exibindo edema MMII, tendência a hipotensão lipotimia ortostática, varicosidades, hemorroidas e até perda de consciência, adotando o decúbito lateral esquerdo, posição em que o DC é restaurado quase automaticamente. A compressão da veia cava inferior pelo útero grávido, em especial na posição supina, pode levar à redução da pré-carga e quedas abruptas da pressão arterial e bradicardia por reflexo vagal, chegando à lipotimia (síndrome da hipotensão supina). Durante o trabalho de parto, a pressão arterial eleva-se, devido ao aumento do débito cardíaco durante as contrações e também pela ação de catecolaminas liberadas devido à dor.
As gravidas exibem redução na pressão arterial devido ao decréscimo da resistência vascular periférica. A diminuição da pressão diastólica é mais acentuada (10-15 mmHg) do que a sistólica (5-10 mmHg). Assim, no início da gravidez há aumento da pressão de pulso e mais tarde se equipara àquela encontrada fora da gravidez. A aferição precisa da pressão diastólica é fundamental para caracterizar o estado hipertensivo na gravidez.
Durante o parto: cada contração uterina leva a autotransfusão de 300-500 ml de sangue de volta para o sistema circulatório. O DC aumenta 34% durante as contrações e 12% nos intervalos. A resposta simpática a dor e à ansiedade causa maior elevação na FC e na pressão sanguínea.
Pós-parto imediato: útero contraindo firmemente, autotransfusão sanguínea (300 ml), aumentando DC (60-80%), seguindo pelo rápido declínio para valores anteriores ao parto em 1 hora. Em 6-8 semanas o DC reassume seus valores não gravídicos.
O sistema renina-angiotensina-aldosterona tem sua atividade aumentada de forma a suplantar a ação de mecanismos excretores, sofrendo aumento da filtração glomerular e do peptídeo atrial natriurético. Fora do ciclo gravídico-puerperal, elevações agudas da volemia ativam receptores de volume e barorreceptores presentes nos átrios e em grandes vasos, assim como a baixa osmolaridade plasmática provoca a excitação de quimiorreceptores do hipotálamo anterior. Esses estímulos acarretam secreção de peptídeo atrial natriurético, que atua em receptores presentes em rins, adrenais e vasos, acarretando excreção de sódio e água, e vasodilatação. Durante a gravidez, apesar do aumento progressivo dos níveis séricos de peptídeo atrial natriurético, o aumento lento da volemia torna os receptores menos sensíveis aos estímulos, permitindo o acúmulo de sódio e água pelo organismo materno. Ocorre ainda queda da resistência vascular sistêmica, que atinge seu máximo entre a 14a e 24a semanas. Esse fenômeno começa já no início da gravidez, mediado pela progesterona, pela prostaciclina e também pela ação de óxido nítrico. Essas substâncias levam à refratariedade vascular aos estímulos vasoconstritores da angiotensina II e catecolaminas. A vasodilatação aciona os barorreceptores atriais, com estimulação da vasopressina (com retenção de água) e também do sistema renina-angiogensina-aldosterona (levando à retenção de sódio), o que também contribui para o aumento progressivo da volemia. A resistência vascular periférica começa a subir progressivamente após a 22a/24a semanas, voltando aos níveis pré-gravídicos no termo.
O coração sofre alterações de posição, volume e função. O aumento da volemia e débito cardíaco leva à remodelação cardíaca, com hipertrofia dos miócitos e aumento de seu volume como um todo. O aumento do órgão está associado a alterações nas valvas cardíacas – é frequente a observação de refluxo discreto valvar (especialmente em valvas mitral e tricúspide) ao exame clínico e à ecocardiografa. À ausculta, 90% das gestantes apresentam sopro sistólico leve (especialmente em borda esternal e foco mitral), até 20% sopro diastólico leve (em geral, em foco aórtico), e em até 10% pode ser observado sopro contínuo (associado à hipervascularização no local das mamas). A posição cardíaca altera-se progressivamente. A elevação do diafragma faz com que haja desvio para cima e para a esquerda, além de leve rotação anterior. As modificações anatômicas e funcionais devem ser levadas em conta na interpretação de exames – a área cardíaca pode parecer aumentada à radiografa de tórax na segunda metade da gravidez, e à eletrocardiografa são observadas alterações, como o desvio do eixo cardíaco em 15 a 20º para esquerda, além de alterações fisiológicas nas ondas Q, T e no segmento ST.
Alterações vasculares mais relevantes:
SISTEMA SANGUÍNEO
Na gravidez ocorre aumento no volume plasmático e consequentemente da volemia materna, causando diluição na maioria dos fatores circulantes, principalmente hemodiluição das hemácias, dessa forma os níveis plasmáticos de contagem de hemácias, hematócrito e concentração de hemoglobina estão reduzidos, mesmo que a concentração de eritrócitos esteja aumentada.
Hemoglobina se reduz de 13,3 g/dl para 11 g/dl, por isso, a mulher gravida requer maior quantidade de ferro alimentar para suprir as suas necessidades e as do concepto e aumento da absorção pelo intestino, sua quantidade é determinada pela ingesta, perda e armazenamento. Concentrações de hemoglobina abaixo de 11,0 g/dL devem ser consideradas anormais, em particular no final da gestação, sendo em geral causadas por deficiência de ferro, e não pela hipervolemia da gravidez.
A hipovolemia induzida pela gravidez tem funções importantes. Primeira, responder às demandas metabólicas do útero aumentado com seu sistema vascular intensamente hipertrofiado. Segunda, prover nutrientes e elementos em abundância para dar suporte ao rápido crescimento da placenta e do feto. O aumento do volume intravascular também protege a mãe e, consequentemente, o feto contra os efeitos deletérios das posições supina e ereta sobre o retorno venoso. Por fim, salvaguardar a gestante contra os efeitos adversos da perda sanguínea associada ao parto.
Estabelece-se, assim, um estado de hemodiluição e, consequentemente, a viscosidade plasmática está diminuída, o que reduz o trabalho cardíaco. Esses processos adaptativos iniciam-se já no primeiro trimestre de gestação, por volta da 6° semana, com expansão mais acelerada no segundo trimestre, para finalmente reduzir sua velocidade e estabilizar seus níveis nas últimas semanas do período gravídico.
A quantidade total de ferro no organismo é determinada pela ingesta, perda e armazenamento. Existem 2,3 g de Fe total no organismo da mulher. 1 g é necessário para uma gestação normal, sendo 300 mg ativamente transferidos ao feto e placenta, 200 mg são perdidos via trato gastrintestinal. O aumento de eritrócitos circulantes (450 ml) requer 500 mg de Fe. Uma série de eventos contribui para essa demanda de ferro: o consumo pela unidade feto placentária, a utilização para produção de hemoglobina e mioglobina resultante do aumento da massa eritrocitária e da musculatura uterina, e a depleção por meio de perdas sanguíneas e do aleitamento. A maior parte do Fe é utilizada durante a metade final da gestação e atingem a média de 6 a 7 mg/dia. Na maioria das gestantes, a necessidade de Fe não é suprida pelas reservas, sem suplementação de ferro não haverá o aumento ideal no volume eritrocitário materno, e a hemoglobina e o hematócrito diminuirão de forma evidente à medida que o volume plasmático aumenta. Ao mesmo tempo, a produção de hemácias pelo feto não é prejudicada porque a placenta transfere ferro mesmo quando a mãe apresenta anemia ferropriva grave. Efeitos adversos do ferro suplementar: refluxo e constipação. No momento do parto vaginal e nos dias seguintes, metade dos eritrócitos adicionados é perdida (500 a 600 ml de sangue), cesariana ou parto vaginal de gêmeos (1 L).
O início da gestação é pró-inflamatório, durante a implantação e a placentação, o blastocisto deve penetrar o revestimento epitelial da cavidade uterina e invadir o tecido endometrial. O trofoblasto substitui o endotélio e a musculatura lisa dos vasos sanguíneos para assegurar suprimento sanguíneo. Atraindo células invasoras, gerando morte celular e células de reparo, caracterizando um ambiente inflamatório, assegurando a retirada de restos celulares e o reparo do endométrio. O meio da gestação é anti-inflamatório, o crescimento e desenvolvimento fetal induzem um esse estado. O parto é caracterizado por influxo de células imunes ao miométrio, caracterizando processo inflamatório.
Ao contrário dos glóbulos vermelhos, os glóbulos brancos têm sua concentração aumentada (leucócitos no 3° trimestre: 9 mil/mm3) e no puerpério imediato (20 mil/mm3), devido ao aumento dos polimorfonucleares e linfócitos CD8. A concentração de plaquetas se encontra diminuída (75-320 mil/mm3), devido a hemodiluição e ao consumo de plaquetas (no leito uteroplacentário) caracterizando uma plaquetopenia gestacional no 3° trimestre com contagem inferior a 100.000 mm3.
Ocorrem alterações importantes na coagulação sanguínea sendo caracterizadas por estado de hipercoagulabilidade, com aumento significante de diversos fatores de coagulação, notadamente do fibrinogênio e redução da atividade fibrinolítica do plasma. As proteínas infamatórias da fase aguda estão aumentadas em todo o período gestacional. A proteína C reativa apresenta níveis plasmáticos mais elevados no momento próximo ao parto. A velocidade de hemossedimentação, por sua vez, eleva-se por causa do aumento de fibrinogênio e globulinas no sangue, perdendo seu valor em investigações diagnósticas na gravidez.
Especula-se que todas essas alterações do mecanismo de coagulação sejam mediadas por processos hormonais, relacionados aos altos níveis de estrógeno e progesterona. Todos os fatores de coagulação estão elevados, com exceção dos fatores XI e XIII. Da mesma forma, observa-se aumento em até 50% do fibrinogênio e dímero D (os valores normais de fibrinogênio estão entre 300 e 600 mg/dL). Ocorre diminuição dos níveis plasmáticos de proteína S e resistência à proteína C ativada. A atividade fibrinolítica está reduzida, provavelmente à custa da elevação de inibidores dos ativadores de plasminogênio.
A contração miometrial é o principal mecanismo de defesa, comprimindo os vasos sanguíneos no leito placentário, imediatamente após há deposito de fibrina na ferida placentária utilizando o fibrinogênio circulante. A desvantagem desse mecanismo de hipercoagulubilidade que impede o sangramento patológico do pós-parto é o aumento do risco de tromboembolismo.
A proteína C ativada, em conjunto com os cofatores proteína S e fator V, atua como um anticoagulante neutralizando os fatores pró-coagulantes Va e VIIIa. Durante a gravidez, a resistência à proteína C ativada aumenta de maneira progressiva, estando relacionada com a redução na proteína S livre e com o aumento no fator VIII, que ocorrem concomitantemente.
A gravidez está associada a acréscimo de 20-200% nos níveis de fibrinogênio e de fatores II, VII, VIII, X e XII. A resultante desses efeitos na coagulação na gravidez é promover a formação, extensão e estabilidade do coágulo.
TRATO RESPIRATÓRIO
O sistema respiratório também passa por modificações anatômicas e funcionais. A demanda de oxigênio aumenta de 20 a 30%. Já no início da gravidez é frequente a sensação de falta de ar, explicada pela ocorrência de discreta hiperventilada, com elevação do volume minuto, que progride até o termo (chegando a aumentar até 50% em relação aos níveis basais). Esse aumento está relacionado ao aumento de até 40% no volume corrente. Tal alteração está relacionada à hemodiluição observada durante a gestação, com queda dos níveis de hemoglobina e frequência respiratória mantida. O aumento do volume corrente estabelece situação de hiperventilação, gerando queda da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO2). Essa redução gera gradiente que facilita a excreção do CO2 fetal. A alcalose respiratória e o aumento do pH, compensado por redução do bicarbonato, criam situação favorável à passagem de oxigênio para o feto.
Os centros respiratórios do sistema nervoso central sofrem alteração em sua homeostase, de tal forma que elevações na pCO2 deflagram esforços respiratórios exagerados. Essa alteração está ligada aos níveis crescentes de progesterona ao longo da gestação. A progesterona ainda age diretamente na musculatura lisa dos brônquios e vasos pulmonares, facilitando o fluxo aéreo e também o fluxo sanguíneo, pela queda da resistência vascular. A pressão parcial de oxigênio está aumentada durante a gestação.
Paralelamente ao aumento do volume corrente, ocorre redução da capacidade funcional residual em até 20%, relacionada à elevação do diafragma, com consequentes reduções dos volumes de reserva expiratória e volume residual. A capacidade vital e a capacidade inspiratória não estão alteradas durante a gestação. A elevação do diafragma já é observada no primeiro trimestre, entretanto, o aumento do volume uterino diminui sua capacidade de excursão. Ocorre aumento da circunferência e diâmetro da caixa torácica, com abertura do ângulo costofrênico em até 35 graus.
A sensação de dispneia ocasionada pelas adaptações do sistema respiratório durante a gestação pode ser agravada por certo grau de congestão e edema das mucosas nasais. O volume expiratório forçado (FEV 1) não se altera durante a gravidez, refletindo função estável das grandes vias aéreas nesse período.
Embora a queixa de falta de ar seja frequente, dispneia importante, crescente e relacionada a esforços deve levar o clínico a pesquisar alterações cardiopulmonares.
MODIFICAÇÕES ENDÓCRINAS
As modificações hipotalamohipofisárias afetam a tireoide, a adrenal, as gônadas, o balanço hídrico e a lactação, e influencia no crescimento fetal. O GnRH está aumentado e estimula o crescimento placentário.
O hormônio liberador de tireotrofina (TRH) é secretado pelo hipotálamo e estimula as células tireotróficas da hipófise anterior a liberarem o hormônio tireoestimulante (TSH).
O lobo anterior da hipófise aumenta de tamanho à custa de hiperplasia e hipertrofia, em especial dos lactótrofos, estimulados por estrogênio. A prolactina estimula esse aumento.
Durante o primeiro trimestre, o hormônio do crescimento é secretado predominantemente pela hipófise materna, mas com oito semanas já é possível detectar hormônio do crescimento secretado pela placenta.
O hormônio do crescimento placentário é o principal determinante da resistência à insulina na segunda metade da gestação. E os níveis séricos maternos mantêm correlação positiva com o peso ao nascimento, e negativa com a restrição ao crescimento fetal e a resistência arterial uterina.
O estrogênio, o hormônio liberador de tireotrofina e a serotonina estimulam a secreção de prolactina, cuja principal função é assegurar a lactação. No início da gravidez, atua para iniciar a síntese de DNA e o processo de mitose das células epiteliais glandulares e das células alveolares pré-secretoras, além de aumentar o número de receptores de estrogênios de prolactina nessas células. Finalmente, ela promove a síntese de RNA nas células alveolares, a galactopoiese e a produção de caseína, lactalbumina, lactose e lipídeos.
A redução aguda ou crônica no cálcio plasmático ou a redução aguda no magnésio estimulam a liberação do paratormônio (PTH). Acontece aumento no metabolismo de cálcio, em razão das novas demandas fetais, o que leva a uma diminuição do nível sérico de cálcio total, sem alterações no cálcio iônico. Apesar da redução dos níveis de PTH no início da gestação, que vem a ser o estimulador normal para a produção ativa de vitamina D nos rins.
Aumento da tireoide devido a hiperplasia glandular e aumento na vascularidade. Os níveis elevados de TBG (globilina ligadora de tiroxina) aumentam as concentrações séricas totais de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3), mas não alteram os níveis fisiologicamente importantes de T4 e T3 livres, o feto depende da tiroxina materna, que atravessa a placenta em pequenas quantidades para manter normal a função tireoidiana fetal. Deve-se lembrar que a tireoide fetal só começa a concentrar iodo com 10 a 12 semanas de gestação.
A função tireoidiana está alterada devido à redução dos níveis séricos de iodo, por causa do aumento da taxa de filtração glomerular, glicosilação da globulina transportadora de hormônios tireoidianos e consequente redução nas frações livres dos hormônios e estimulação direta dos receptores de TSH pela β-hCG. Essas alterações podem provocar aumento do volume glandular.
As adrenais não sofrem mudanças morfológicas durante a gestação. A depuração metabólica do cortisol é menor durante a gestação, ocorrendo uma maior resistência em sua metabolização, assim, em resposta aos níveis elevados de progesterona durante a gravidez, haveria necessidade de mais cortisol livre para manter a homeostase.
O sistema renina angiotensina aldosterona é o principal determinante na secreção de aldosterona associado ao ACTH e à hipercalemia. Tal sistema é estimulado durante a gravidez, devido à redução na resistência vascular, na pressão arterial e declínio progressivo da responsividade vascular à aldosterona. O aumento de progesterona sérica de origem placentária faz com que haja uma competição com a aldosterona pelos receptores para mineralocorticoides, tendo, portanto, efeito natriurético. Existe também aumento do cortisol sérico, decorrente da redução de sua excreção e do aumento de sua meia-vida. Os níveis circulantes e excretados de andrógenos adrenais encontram-se reduzidos, possivelmente pelo consumo e pela metabolização em estrogênio placentário.
A produção ovariana de progesterona se dá no corpo lúteo até a 7a semana de gestação a partir da qual a placenta assume sua autonomia hormonal. A produção de andrógenos também está elevada, mas tais substratos são convertidos em estrogênio na placenta, o que não acarreta repercussão fetal.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL, VISÃO, OLFATO E AUDIÇÃO
As principais queixas em relação às alterações do SNC são: a sonolência e a diminuição da memória e da concentração. A sonolência já se manifesta no início da gravidez, devendo-se ao aumento dos níveis de progesterona sérica e a alcalose respiratória resultante da hiperventilação.
Alterações vasculares da artéria cerebral média e posterior contribuem para a lentificação geral do SNC, que está associada às alterações de memória e concentração, principalmente no terceiro trimestre. As modificações do padrão de sono contribuem para alterações da concentração e queixas de fadiga frequente. Durante a gestação, diminuem os períodos de apneia do sono, porém ocorre aumento da dispneia na posição supina (dispneia paroxística noturna), no final da gravidez. Essas alterações são maiores com o aumento do volume uterino e do peso corporal, sendo mais intensas em gestações gemelares.
O ciclo grávido-puerperal é permeado por alterações no psiquismo da mulher. Manifestações como hiperemese gravídica, enxaqueca e alguns distúrbios psiquiátricos (hipomania, depressão) podem estar relacionadas a alterações vasculares e hormonais exclusivas da gravidez, por ser um momento único, podem surgir inseguranças e dificuldades psicoafetivas, é dever do obstetra oferecer apoio emocional e identificar as situações nas quais a ajuda profissional deve ser solicitada.
Quanto às modificações oftalmológicas, existe alteração da acuidade visual devido à presença de edema e opacificações pigmentares da córnea. A pressão intraocular está diminuída devido ao aumento da velocidade de reabsorção do humor aquoso.
É comum haver alterações de refração, com mudança de grau de óculos, bem como irritações frequentes causadas pela utilização de lentes de contato, associadas ao edema de córnea.
A mucosa nasal apresenta-se edemaciada e com aumento da vascularização, a exemplo do que ocorre no restante do organismo materno. Assim, epistaxes, rinites vasomotoras e hiposmia são frequentes.
Pode ocorrer diminuição da acuidade auditiva, assim como zumbidos (“tinitus”) e vertigens, principalmente nas gestantes que apresentarem alterações vasculares vestibulococleares mais acentuadas.
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
As modificações musculoesqueléticas são decorrentes da embebição gravídica, alterações hormonais, como a relaxina secretada pela placenta e das alterações posturais desencadeadas pelo aumento uterino. As articulações, através desses processos adaptativos, preparam o organismo para a parturição – na pelve, as articulações das sinosotoses sacro ilíacas, sacrococcígeas e sínfise púbica se apresentam embebidas e com maior elasticidade, podendo ser observado aumento de até 2 cm na sínfse púbica. Essas alterações aumentam a capacidade pélvica, mas também afetam a postura e a movimentação maternas. A embebição e o relaxamento das articulações, especialmente nos membros inferiores, podem ser responsáveis por dores crônicas e até alterações ortopédicas, como entorses, luxações e até fraturas. A postura é afetada por alterações no eixo da coluna e no centro de gravidade materna, geradas pelo aumento do volume uterino e das mamas; de modo instintivo, a mulher desloca o corpo todo posteriormente, provocando acentuação da lordose e hipercifose da coluna vertebral.
Para compensação, ocorre afastamento dos pés (para ampliação da base de sustentação). Durante a deambulação, o afastamento dos pés e a redução da amplitude os passos levam à alteração motora (“marcha hanserina”). Nesse processo de alterações corpóreas, existe sobrecarga de grupos musculares que não são rotineiramente utilizados. As alterações da posição da coluna podem, ainda, levar à compressão de raízes nervosas, com dores e parestesias nos membros superiores e inferiores, além de lombalgia e fadiga muscular.
Referências Bibliográficas:
Os primeiros sinais e os sintomas da gravidez:
O tempo de duração de uma gestação é de 40 semanas ou nove meses, podendo chegar no máximo até 42 semanas. Quando a mulher percebe o atraso da menstruação, geralmente está na sexta semana de gestação. Começamos a contar a partir do primeiro dia da sua última menstruação
Referências Bibliográficas:
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas. A unidade básica de saúde (UBS) deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde.
Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil.
As atividades desenvolvidas na avaliação pré-concepcional devem incluir anamnese e exame físico, com exame ginecológico, além de alguns exames laboratoriais. A investigação dos problemas de saúde atuais e prévios e a história obstétrica são importantes para a avaliação do risco gestacional. A história clínica objetiva identificar situações de saúde que podem complicar a gravidez, como diabetes pré-gestacional, a hipertensão, as cardiopatias, os distúrbios da tireoide e os processos infecciosos, incluindo as doenças sexualmente transmissíveis (DST). O uso de medicamentos, o hábito de fumar e o uso de álcool e drogas ilícitas precisam ser verificados, e a futura gestante deve ser orientada quanto aos efeitos adversos associados. Na história familiar, destaca-se a avaliação de doenças hereditárias, pré-eclâmpsia, hipertensão e diabetes. Na história obstétrica, é importante registrar o número de gestações anteriores e de partos pré-termo, o intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao nascimento e as complicações das gestações anteriores, como abortamento, perdas fetais e hemorragias e malformações congênitas.
No exame geral, cabe verificar especialmente a pressão arterial (PA), o peso e a altura da mulher.
Podem ser instituídas ações específicas quanto aos hábitos e ao estilo de vida:
Os Estados e municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para a atenção obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e contrarreferência, garantindo-se os seguintes elementos:
1° PASSO: Iniciar o pré-natal na Atenção Primária à Saúde até́ a 12ª semana de gestação (captação precoce)
2° PASSO: Garantir os recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal.
3° PASSO: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação, realização e avaliação em termo oportuno do resultado dos exames preconizados no atendimento pré-natal.
4° PASSO: Promover a escuta ativa da gestante e de seus (suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico: “rodas de gestantes”.
5° PASSO: Garantir o transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal, quando necessário.
6° PASSO: É direito do (a) parceiro (a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação: “pré-natal do (a) parceiro (a)”.
7° PASSO: Garantir o acesso à unidade de referência especializada, caso seja necessário.
8° PASSO: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico, incluindo a elaboração do “Plano de Parto”.
9° PASSO: Toda gestante tem direito de conhecer e visitar previamente o serviço de saúde no qual irá dar à luz (vinculação).
10° PASSO: As mulheres devem conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
Condições básicas para assistência pré-natal efetiva:
Calendário de Consultas: As consultas de pré-natal poderão ser realizadas na unidade de saúde ou durante visitas domiciliares, em situações especiais.
O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (1º trimestre) e ser regular e completo, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de acompanhamento pré-natal.
O número mínimo preconizado pelo Ministério da Saúde para todas as gestantes é de seis consultas, com início o mais precocemente possível, sendo assim distribuídas: Uma no 1º trimestre (até a 12ª semana), duas no 2º trimestre e três no 3º trimestre; A gestante deverá ser atendida sempre que houver uma intercorrência, independente do calendário estabelecido; Para as gestantes de alto risco, a definição do cronograma de consultas deve ser adequada a cada caso e depende diretamente do agravo em questão; Além dessas seis consultas consideradas como o mínimo adequado, a mulher deve ter ao menos um retorno puerperal.
Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Os principais componentes são: data precisa da última menstruação; regularidade dos ciclos; uso de anticoncepcionais; paridade; intercorrências clinicas, obstétricas e cirúrgicas; detalhes de gestações previas; hospitalizações anteriores; uso de medicações; história previa de DST; exposição ambiental ou ocupacional de risco; reações alérgicas; história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; atividade sexual; uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas; história infecciosa prévia; vacinações prévias; história de violências.
São indispensáveis os seguintes procedimentos: avaliação nutricional (peso e cálculo do IMC), medida da pressão arterial, palpação abdominal e percepção dinâmica, medida da altura uterina, ausculta dos batimentos cardiofetais, registro dos movimentos fetais, realização do teste de estimulo sonoro simplificado, verificação da presença de edema, exame ginecológico e coleta de material para colpocitologia oncótica, exame clínico das mamas e toque vaginal de acordo com as necessidades de cada mulher e com a idade gestacional.
No exame físico, os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são os seguintes: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração, do abdome e das extremidades.
No exame ginecológico/obstétrico, deve-se avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bi digital, o útero e os anexos. Após a 12a semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será́ possível após a 10-12 semana, com o sonar-doppler.
Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a pressão arterial, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais. Deve-se avaliar o mamilo para lactação. A definição da apresentação fetal deverá ser determinada por volta da 36ª semana.
Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser questionada a existência de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia, síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas.
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de Pré- Natal) quanto no Cartão da Gestante. Em cada consulta, o risco obstétrico e perinatal deve ser reavaliado.
Exames por período gestacional:
Ultrassonografia obstétrica: é um recurso útil na assistência pré-natal, mas as decisões terapêuticas devem ser baseadas no raciocínio clínico.
Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliação de translucência nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo exame, ou na eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja disponível, deve ser realizado entre 20-24 semanas, pois nessa época a biometria fetal indica com relativa precisão a idade gestacional e possibilita avaliação morfológica fetal. Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita clínica.
Referência Bibliográfica: Manual Técnico do Pré-Natal e Puerpério; Atenção a Gestante e a Púerpera no SUS-SP; Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – 2010
ÁCIDO FÓLICO
A formação e o fechamento do tubo neural ocorrem entre os dias 17 e 30 após a concepção, ou seja, de quatro a seis semanas após o primeiro dia do último período menstrual. Durante esse tempo crítico da gravidez, a medula espinal, o encéfalo, os ossos e a pele que circunda essas estruturas tem seu desenvolvimento embriológico. Um defeito do tubo neural ocorre quando o tubo neural não se fecha corretamente.
Defeito aberto do tubo neural (DATN) é a segunda anomalia congênita mais prevalente nos Estados Unidos, perdendo apenas para malformações cardíacas, e está associado com significativa morbidade e mortalidade. O DATN inclui anencefalia, espinha bífida aberta (mielomeningocele) e a encefalocele.
A anencefalia é um defeito caracterizado pela ausência da calota craniana e da pele que a recobre, de tal modo que o tubo neural da porção craniana é exposto e há degeneração secundária do encéfalo. Esse grave defeito é incompatível com a vida extrauterina, fazendo com que a maioria dos óbitos ocorra no útero ou poucas horas após o parto. A encefalocele é um defeito craniano que geralmente ocorre na região occipital, com herniação cística preenchida por líquido ou tecido cerebral. A espinha bífida aberta (mielodisplasia ou mielomeningocele) caracteriza-se pela ausência do arco neural e da pele que o recobre, com lesão secundária dos nervos expostos.
O ácido fólico é uma vitamina hidrossolúvel pertencente ao complexo B, também conhecido como vitamina B9 ou vitamina M. O folato é a forma natural encontrada nos alimentos. Apresenta papel fundamental no processo de multiplicação celular, na formação de proteínas estruturais e hemoglobina. O ácido fólico é utilizado como suplemento nutricional e na fortificação de alimentos, podendo ser transportado através de membranas. Atua como coenzima no metabolismo de aminoácidos, na síntese de purinas e pirimidinas e dos ácidos nucleicos (DNA e RNA), sendo vital para a divisão celular e síntese proteica.
A deficiência de folato pode impedir a renovação celular adequada durante um momento crítico no fechamento do tubo neural, resultando assim na sua formação incompleta. Várias evidências apoiam a hipótese da relação entre a deficiência de ácido fólico e DATN:
A deficiência de ácido fólico pode determinar o acúmulo sérico de homocisteína, podendo associar-se à síndrome hipertensiva da gestação, ao descolamento prematuro de placenta, a abortamentos espontâneos de repetição, a partos prematuros, ao baixo peso ao nascer, à restrição de crescimento fetal, a algumas doenças crônicas cardiovasculares, cerebrovasculares, demência e depressão. Há evidências de que a ingestão de ácido fólico possa diminuir o risco de cânceres infantis. Recentemente, alguns autores demonstraram que a utilização de ácido fólico pode associar-se com a diminuição de partos prematuros, constatando que após a adição compulsória de ácido fólico na farinha de trigo houve discreta redução nas taxas de recém-nascidos de baixo peso e prematuros, especialmente os pré-termos extremos.
Qual a dosagem ideal recomendada para a suplementação de ácido fólico? Em 1992, o Serviço de Saúde Pública Americano recomendou que todas as mulheres em idade fértil consumissem 400 µg (0,4 miligrama) de ácido fólico sintético todos os dias para reduzir o risco de gravidez afetada por DATN. Caso houvesse antecedente de DATN ou diante de fatores de risco, a recomendação era aumentar a dosagem em 10 vezes, ou seja, 4.000 µg (4 miligramas) de ácido fólico sintético, começando 30 dias antes da concepção e continuando durante os primeiros três meses da gravidez.
Riscos: O ácido fólico, na dosagem recomendada, é seguro e não parece causar danos demonstráveis para o desenvolvimento fetal durante a gestação nem para as gestantes. Todavia, com o aumento da ingestão e da concentração sanguínea de folato na população geral, os possíveis efeitos da alta ingestão de folato estão se tornando uma importante questão de saúde pública. Os efeitos adversos de doses altas não são claramente demonstrados na literatura, mas parece haver um risco potencial da suplementação com ácido fólico em mascarar a deficiência de vitamina B12, condição que é rara em mulheres em idade reprodutiva. Outros riscos teóricos incluem interações medicamentosas, reações alérgicas e efeitos cancerígenos.
NUTRIENTES
Referências Bibliográficas:
O planejamento feito pela Prefeitura deixa as mulheres muito tranquilas para terem seus filhos na cidade. Na cidade, os projetos desenvolvidos pelo Governo Municipal são destinados às mulheres que querem engravidar e até os primeiros meses de vida do bebê.
No Progesta 12, a Prefeitura de São Caetano do Sul oferece orientações preventivas às mulheres que pretendem engravidar, num conceito de gravidez de 12 meses. As moradoras que planejam ter filho são beneficiadas, três meses antes da previsão da concepção, com um conjunto de ações como suporte nutricional (suplemento e vitaminas), realização de exames, recebimento de medicamentos e orientações físicas. Tudo para garantir um início de gestação saudável, aumentando a expectativa de uma gravidez tranquila e sem sobressaltos.
Já as gestantes de São Caetano do Sul têm à disposição uma competente rede de Unidades Básicas de Saúde (UBSs) prontas aos atendimentos de rotina, além do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) e da Casa da Gestante (esse equipamento público atende uma média de 300 mulheres por mês) – as mulheres com gestação de alto risco fazem o acompanhamento no (CAISM), enquanto os casos comuns são encaminhados às UBSs. Quando algum problema ocorre, as moradoras e os bebês têm à disposição leitos públicos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) nos módulos neonatal, pediátrico e adulto. Ações que também contribuem para a pequena mortalidade no município são o aumento da cobertura vacinal; as visitas domiciliares dos profissionais de Saúde do Programa Saúde da Família (PSF); o programa Bebê Cidadão, com atendimento de um pediatra na residência da gestante sempre no período entre a saída da mamãe da maternidade e a primeira consulta agendada na rede; a promoção da Semana de Amamentação, iniciativa para orientar enfermeiros, agentes de saúde, pediatras e obstetras para os benefícios da prática; o Disque Amamentação; o Mãe Canguru; o Curso de Gestantes; e o Programa Juventude Precavida.
O Curso de Gestantes foi implantado em 2013 e consiste em palestras que são divididas em dois módulos, onde visam desenvolver capacidades naturais e instintivas da mulher, além de fortalecer o vínculo e participação dos pais no processo de gestação, parto, pós-parto e início da vida do bebê. No 1º módulo, os profissionais do grupo multidisciplinar abordam os temas Nutrição da gestante e do lactante, pré-natal de alto risco, Saúde bucal na gestação, Importância da atividade física na gestação, Aspectos psicológicos da gestação e pós-parto e Puerpério. Já no 2º, pré-natal de baixo risco, o parto, atendimento do recém-nascido na sala de parto e triagem neonatal, a alimentação nos 1.000 dias, cuidados com o bebê, amamentação e Planejamento familiar. Na oportunidade, também foram distribuídos enxovais em parceria com o Fundo Social de Solidariedade.
Ref. Bib.: Governo do Estado de São Paulo; São Caetano do Sul, Saúde. – 2010. Prefeitura Municipal de São Caetano do Sul –
No início do ciclo menstrual começa a ocorrer a secreção de um hormônio de liberação pelo hipotálamo, o chamado Hormônio Liberador de Gonadotrofina (GnRh). Este hormônio vai cair na circulação porta-hipofisária, chegando a adenohipófise, onde vai estimulá-la a secretar dois hormônios sexuais, o Hormônio Foliculoestimulante (FSH) e o Hormônio Luteinizante (LH). Os hormônios ovarianos – estrogênio e progesterona – são secretados pelos ovários em resposta aos dois hormônios da adenohipófise, o LH o FSH.
Antes da puberdade, a secreção de GnRH é contínua e não consegue despertar a secreção de gonadotrofinas pela hipófise. Na puberdade, por maturação do sistema límbico, a secreção de GnRH torna-se pulsátil, restringindo-se, primeiro, à fase REM do sono e generalizando-se, depois, ao sono não-REM e finalmente às 24 horas. A liberação de GnRH é modulada por influências inibitórias (dopaminérgicas, endorfinérgicas) e excitatórias (noradrenergicas).
A secreção de LH e FSH é regulada pelos produtos de secreção ovárica e rege-se por um mecanismo de feedback negativo, isto é, um aumento dos esteroides ováricos suprime a libertação de gonadotrofinas.
A produção hormonal ovariana é dependente de duas estruturas distintas:
Portanto, para o correto funcionamento é indispensável a adequada maturação do folículo que resulte em ovulação e consequente formação do corpo lúteo.
Os hormônios ovarianos têm a sua principal atuação no trato genital e nas mamas:
Quando a gravidez não acontece, os níveis de estrogênios e de progesterona caem, devido à atresia do corpo lúteo, ocasionando a perda menstrual. A regulação do ciclo ovariano depende da interação entre os diferentes níveis de estímulo e controle da produção das gonadotrofinas e dos esteroides:
Ovogênese
Os folículos ovarianos são formados a partir da interação entre as células germinativas que alcançam a crista gonadal e as células somáticas da crista. A velocidade de consumo folicular, modulada por mecanismos endócrinos não é a mesma nos diferentes períodos da vida.
A mulher nasce com um número determinado de folículos nos dois ovários, diminuindo gradualmente este número por oclusão e/ou recrutamento para ovulação. Dos cerca de 6-7 milhões de folículos existentes em cada ovário na 20ª semana de vida intrauterina, o feto feminino nasce com 1 a 2 milhões. Do nascimento à puberdade, a velocidade de consumo folicular é atenuada a 300-500 folículos/dia, permitindo que a mulher inicie sua vida reprodutiva com uma população de 300.000-500.000 folículos. Nos anos reprodutivos, a mulher consome cerca de 1.000 folículos a cada ciclo ou 30 folículos diariamente. De modo que numa mulher de 50 anos, com ciclos menstruais ainda regulares, cada ovário contém entre 2.500-4.000 folículos residuais já insensíveis às gonadotrofinas.
A função ovariana basal é contínua e os ovários têm sua própria atividade e regulação local. Nos anos reprodutivos, a resposta ovariana aos pulsos de LH e FSH ocorre de maneira variável em ciclos de aproximadamente 28 dias. Logo, hipotálamo e hipófise, via modificações nos níveis de LH e FSH, controlam e modulam apenas a etapa final do crescimento folicular. À medida que diminui a reserva folicular, os níveis basais de FSH se elevam. Os níveis basais de LH, relevantes na fase folicular tardia, permanecem mais estáveis e elevam-se tardiamente na vida reprodutiva, já no período pré-menopausa.
Formação dos folículos ovarianos
A formação de folículos ováricos inicia-se, no ovário fetal, pelas 12-16 semanas de gestação. Quando o ovócito entra na meiose, é rodeado por uma camada de células do estroma ovárico, constituindo-se o folículo primordial. Pelas 20-30 semanas, estas células fusiformes transformam-se em células cuboides (já chamadas células da granulosa) e o folículo passa a designar-se por folículo primário. As células da granulosa dividem-se e criam o folículo secundário. Segregam mucopolissacarídeos que constituem um halo protetor do ovócito – a zona pelúcida. O folículo secundário continua a crescer. Nesta altura, ocorrem 2 outros fenômenos:
Um destes folículos vai prosseguir o seu desenvolvimento e, neste, o líquido das vesículas soma-se a uma área central, o antro – é o folículo maduro, folículo antral ou folículo de Graaf.
À medida que o folículo se desenvolve, o ovócito primário completa a primeira divisão da meiose, de que resultam o ovócito secundário e o primeiro corpo polar, que se fragmenta e acaba por desaparecer. O ovócito secundário inicia, depois, a segunda divisão meiótica, que é interrompida, por ação de um fator inibidor da meiose (inibina), em metáfase II, completando-se apenas se ocorrer fertilização.
O ovócito secundário está contido num folículo de Graaf. As células da granulosa deste folículo formam um anel à volta do ovócito e um pedículo que o suporta. O anel designa-se por corona radiata e o pedículo é o cumulus oophorus. Entre o ovócito e a corona radiata mantém-se a zona pelúcida que vai funcionar como barreira à penetração dos espermatozoides.
Ovulação
Na fase pré-menstrual, em decorrência do aumento do GnRH, taxas de FSH iniciam o recrutamento dos folículos primordiais, que se desenvolverão no próximo ciclo, um dos quais alcançará o estágio ovulatório, chamado de folículo dominante.
Imediatamente após a ovulação as células da granulosa aumentam de tamanho e são transformadas em células lúteas, que produzem estradiol e progesterona.
Esses esteroides controlam a sua própria produção por um sistema regulatório intraovariano e pela interação com o hipotálamo e a hipófise, através da retroação de alça longa.
Ciclo menstrual
Em condições normais, em um ciclo ovulatório, o endométrio é estimulado em sequência pelo estradiol e pela progesterona secretados no ovário.
O ciclo ovárico divide-se, fisiologicamente, em 3 fases sequenciais:
Diferenças nos períodos de vida
Referências Bibliográficas:
A menopausa é a última menstruação da mulher. Segundo a OMS, o climatério corresponde ao período de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutora até a senilidade. Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa definida como a interrupção permanente da menstruação e reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorreia. No climatério observa-se diminuição da fertilidade e, progressivamente, declínio da produção de estradiol pelo ovário, embora mantenha certo equilíbrio hormonal pela maior produção de androgênios e sua conversão periférica em estrogênio. A menopausa precoce ocorre quando se estabelece antes dos 40 anos de idade, e tardia após os 55 anos. A menopausa, a interrupção permanente da menstruação, ocorre, em média, aos 51 anos de idade.
Existem duas teorias principais para a ocorrência da menopausa. A primeira acredita que a atrofia dos folículos ovarianos relacionada à idade pode levar a uma produção diminuída de estrogênio e assim alterar o feedback hipotalâmico-hipofisário. A segunda acredita que as alterações na produção hipotalâmica de hormônio liberador de gonadotrofinas relacionadas à idade e os seus efeitos subsequentes sobre o FSH e o LH podem ser responsáveis pelo aumento da taxa de perda dos folículos ovarianos.
Durante o climatério observa-se redução acentuada das células germinativas e unidades foliculares, condição que evolui para o desaparecimento completo dos folículos, determinando a esterilidade definitiva. Dessa forma, a camada cortical e os vasos ovarianos sofrem atrofia progressiva, ao passo que o estroma hipertrofia em resposta ao estímulo gonadotrófico. A diminuição dos folículos ovarianos leva ao declínio progressivo dos estrógenos e da inibina. Por mecanismo de retroação, observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a foliculogênese. Estas, atuando sobre o estroma do ovário, fazem com que haja maior produção de androgênios (testosterona e androstenediona). Esses androgênios, juntamente com os produzidos pelas adrenais nos tecidos periféricos, através da aromatase são convertidos em estrona, principal hormônio da mulher no climatério.
É no período do climatério que se verifica redução progressiva importante das dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa apresentam menor volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que a alteração volumétrica seja principalmente relacionada com a redução da capacidade funcional.
Portanto, o ovário perde a capacidade de responder aos hormônios hipofisários, hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), o que faz cessar a produção ovariana de estrogênio e progesterona. O eixo ovariano-hipotalâmico-hipofisário mantém-se intacto durante a transição da menopausa; assim, os níveis de FSH aumentam em resposta à insuficiência ovariana e à ausência de feedback negativo do ovário.
Na época da menopausa, a mulher precisa reajustar sua vida de uma em que era fisiologicamente estimulada pela produção de estrogênio e progesterona para uma desprovida desses hormônios. A perda dos estrogênios geralmente causa mudanças fisiológicas acentuadas, incluindo “fogachos” caracterizados por rubor extremo da pele, sensações psíquicas de dispneia, irritabilidade, fadiga, ansiedade e diminuição da resistência e da calcificação dos ossos no corpo inteiro.
Os principais problemas de saúde na menopausa são sintomas vasomotores, atrofia urogenital, osteoporose, doença cardiovascular, câncer, declínio cognitivo e problemas sexuais. Além dos hormônios, existem agonistas/antagonistas do estrogênio, fármacos de ação central e bifosfonatos para tratar os problemas de saúde da menopausa. As mulheres têm solicitado mais informações sobre terapias complementares e alternativas, que estão sendo estudadas com mais rigor. As muitas opções disponíveis atualmente tornam mais desafiador e mais gratificante o tratamento das mulheres na menopausa.
Referências Bibliográficas:
A TPM é uma síndrome comum em mulheres na fase reprodutiva, sendo caracterizada por sintomas físicos e emocionais que ocorrem de forma cíclica durante a fase lútea do ciclo menstrual, tem início geralmente entre 25 e 35 anos.
Mulheres que apresentam sintomatologia mais severa são classificadas como portadoras de distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM). Em ambos os casos, os sintomas diminuem com o início do sangramento menstrual.
Depressão, agressividade, irritabilidade, ansiedade, confusão mental e isolamento social.
Mastalgia, distensão abdominal, cefaleia e edema de extremidades.
Diversas teorias têm sido propostas para justificar a etiologia da SPM e do TDPM. Fatores hormonais, psicológicos e ambientais parecem estar envolvidos; no entanto, ainda não há conclusões precisas que justifiquem essa patologia.
Uma das teorias para explicar o mecanismo fisiopatológico da síndrome pré-menstrual é a que os sistemas endócrino, reprodutor e serotoninérgico convergem para efetuar a regulação do comportamento.
Assim como em outros transtornos do humor femininos, o papel dos hormônios sexuais tem importância central; entretanto, os estudos não confirmaram nenhuma correlação entre TDPM e excesso de estrógeno, déficit de progesterona, abstinência de estrógeno ou mudanças nas taxas de estrógeno/ progesterona.
A oscilação normal nos níveis dos estrógenos e da progesterona, no ciclo menstrual, atua sobre a função serotoninérgica, em mulheres mais sensíveis, levando às manifestações da SPM. Os sintomas pré-menstruais ocorreriam como resultado de uma sensibilidade diferenciada para os efeitos dos esteroides gonadais sobre as flutuações de humor, sendo perturbadores nas mulheres com SPM e TDPM. É provável que a etiologia dessa “sensibilidade diferenciada” seja multifatorial e, em parte, geneticamente determinada.
Embora o neurotransmissor específico ou a anomalia neuroendócrina em mulheres com TDPM não seja conhecida, a serotonina, noradrenalina, GABA, allopregnanolone (Allo, um metabólito da progesterona ansiolítico que age no receptor GABA), endorfinas e fatores envolvidos na homeostase de cálcio podem todos ser envolvidos.
Evidências implicam a serotonina como um importante fator na etiopatogênese da SPM e do TDPM. Estudos têm demonstrado baixa significativa de serotonina total, em comparação com controles nos últimos dez dias do ciclo, e a exacerbação de sintomas quando ocorre depleção de triptofano.
Os níveis livres de triptofano (aminoácido precursor da serotonina) mostraram alterações durante o ciclo menstrual correlacionadas com as concentrações plasmáticas de estrogênio. Várias anormalidades no sistema serotoninérgico podem ser observadas em mulheres com SPM e TDPM. Estas incluem níveis séricos anormais de serotonina total, serotonina plaquetária e captação plaquetária; resposta anormal para precursores serotoninérgicos e exacerbação de sintomas pré-menstruais ou após depleção da metergoline e triptofano.
Causas ambientais podem também estar relacionadas à TPM. Entre elas, ressalta-se o papel da dieta. Alguns alimentos parecem ter importante implicação no desenvolvimento dos sintomas, como chocolate, cafeína, sucos de frutas e álcool. As deficiências de vitamina B6 e de magnésio são consideradas. Porém, até o momento, o papel desses nutrientes na causa ou no tratamento não foi confirmado.
É um distúrbio altamente prevalente entre as mulheres em idade fértil; chamada mais frequentemente de TPM e são os sintomas citados acima e é diagnosticado quando eles estão presentes em pelo menos cinco dias que antecedem a menstruação e também por pelo menos dois a três ciclos consecutivos. Os sintomas são de leve a moderada intensidade.
É a forma severa da TPM. Caracterizada por sintomas físicos e comportamentais mais graves causando importante alteração na vida social das mulheres portadoras.
Acredita-se que os sintomas são resultantes da interação entre os neurotransmissores do sistema nervoso central e os hormônios normalmente produzidos durante o ciclo menstrual.
Para ser diagnosticada com esse distúrbio, a mulher deve apresentar pelo menos cinco desses sintomas:
Tratamento
Inicialmente, o tratamento é não medicamentoso por um período de dois a três meses. Se não houver melhora ou nas pacientes que se encontram na DDPM, inicia-se a terapia medicamentosa.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
No período do climatério ocorrem alterações na fisiologia da mulher, caracterizadas por alterações hormonais, modificações funcionais, modificações morfológicas e outras alterações em sistemas hormoniodependentes.
Sintomas vasomotores
Os sintomas vasomotores afetam até 75% das mulheres na perimenopausa; na maioria delas, persistem por 1 a 2 anos após a menopausa, mas em outras podem continuar por 10 anos ou mais. As manifestações neurogênicas compreendem os sintomas mais comuns da síndrome do climatério, isto é, ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória e fadiga. Um processo central, provavelmente iniciado no hipotálamo, aumenta a temperatura corporal central, a taxa metabólica e a temperatura cutânea; essa reação causa vasodilatação periférica e sudorese em algumas mulheres. Os sintomas vasomotores são consequência da supressão do estrogênio, e não da simples deficiência de estrogênio.
Atrofia urogenital
A atrofia urogenital causa ressecamento e prurido vaginal, dispareunia, disúria e urgência urinária. Esses problemas são comuns em mulheres na menopausa e respondem bem ao tratamento.
Osteoporose
A diminuição da massa óssea e a osteoporose afetam cerca de 30 milhões de mulheres norte-americanas ou aproximadamente 55% das mulheres com mais de 50 anos de idade. A queda de estrogênio faz diminuir a atividade dos osteoblastos e aumenta a atividade dos osteoclastos. Assim, não se forma osso e, o que é mais importante, há reabsorção; a matriz óssea se desfaz e libera cálcio (desmineralização), ocorrendo alta remodelação óssea e instalando-se progressivamente a osteopenia e a osteoporose (que se caracteriza por fragilidade esquelética, baixa massa óssea e qualidade óssea alterada).
Manifestações tegumentares
O hipoestrogenismo atua diminuindo a produção de colágeno pela alteração da polimerização dos mucopolissacarídeos. Na derme diminui a síntese de ácido hialurônico e com isto diminui o conteúdo de água. O ressecamento da pele é fator importante, tanto pelo adelgaçamento da epiderme como pela diminuição da capacidade de renovação da camada córnea, o que dificulta a hidratação da pele. Com o avançar da idade, a pele perde a elasticidade, os músculos enfraquecem e ficam frouxos, permitindo o aparecimento das rugas. Dada à redução no número de melanócitos, podem aparecer manchas hipocrômicas na pele ou formação de sardas e melanose (pigmento escuro) nas áreas expostas ao sol, devido à hiperplasia de melanócitos da junção dermoepidérmica.
Alterações visuais
Entre os 40-45 anos observa-se a presbiopia em virtude de modificações na acomodação visual.
Alterações dentárias
Modificações metabólicas, circulatórias e tróficas facilitam o descolamento e a retração da gengiva, favorecendo as infecções e as cáries dentárias.
Doença cardiovascular
A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte nas mulheres; é responsável por aproximadamente 45% da mortalidade. Os distúrbios associados ao aumento do risco de cardiopatia incluem diabetes, hipertensão e hiperlipidemia.
Câncer de mama
O câncer de mama é a principal questão de saúde na menopausa, pois é a doença mais comum em mulheres e a segunda maior causa de morte por câncer. Muitos desses fatores de risco são compatíveis com a hipótese de que a exposição prolongada ao estrogênio aumenta o risco de câncer de mama. O uso prolongado de terapia hormonal, geralmente definido como mais de 5 anos, é associado a um aumento do risco de câncer de mama. A terapia hormonal não deve ser prescrita a mulheres com história de câncer de mama e só deve ser usada por mulheres com alto risco depois de avaliação rigorosa dos possíveis riscos e benefícios.
Doença de Alzheimer
As mulheres têm maior risco de desenvolver a doença que os homens. Houve duplicação do risco de demência (em especial, doença de Alzheimer) em mulheres designadas aleatoriamente para terapia hormonal. A terapia hormonal foi associada a um efeito adverso sobre a cognição, visto que as mulheres randomizadas para terapia hormonal tiveram pontuação bem menor no Mini Exame do Estado Mental Modificado que as mulheres tratadas com placebo.
Disfunção sexual
Embora os incômodos sexuais costumem aumentar com o envelhecimento, o auge ocorre na meia-idade (45 a 64 anos) e o nível mais baixo é relatado em mulheres a partir de 65 anos. A disfunção sexual feminina costuma ser multifatorial, o que inclui depressão ou ansiedade, conflitos no relacionamento, estresse, fadiga, história de abuso sexual, uso de medicamentos ou problemas físicos, como a endometriose ou a vaginite atrófica, que tornam a atividade sexual desconfortável. Houve aumento da dor durante a relação sexual e o desejo sexual diminuiu durante a transição menopáusica, mas outros fatores não foram afetados – dentre eles, a excitação, a frequência e o prazer sexual.
Terapia hormonal
A terapia hormonal ainda é uma opção bem razoável para mulheres saudáveis com fogachos, sobretudo nos primeiros 10 anos após a menopausa ou antes dos 60 anos de idade. A terapia hormonal deve ser usada na menor dose eficaz durante o menor tempo possível para alcançar seus objetivos. A necessidade de continuação deve ser avaliada pelo menos 1 vez ao ano.
O uso de estrogênio sem oposição da progesterona está associado a aumento do risco de hiperplasia e câncer do endométrio. Portanto, recomenda-se a terapia com associação de estrogênio-progesterona em todas as mulheres que tenham útero.
Em geral, a terapia hormonal combinada de baixa dose está associada a menor incidência de sangramento intercorrente e de mamas doloridas. Algumas mulheres podem preferir a administração transdérmica de estradiol por adesivo, spray ou gel.
A administração transdérmica de estradiol, ao contrário da administração oral, não parece aumentar o risco de tromboembolia venosa ou de doença biliar, embora ainda seja contraindicada em mulheres sob alto risco. As contraindicações à terapia hormonal são cânceres de mama ou endométrio suspeitos ou confirmados, sangramento genital anormal não diagnosticado, doença cardiovascular e doença ativa do fígado ou da vesícula biliar.
Terapia hormonal em relação à sexualidade
A estrogenioterapia é muito eficaz no tratamento do ressecamento vaginal e da dispareunia; no entanto, não há evidências que apoiem um efeito importante do estrogênio sobre o interesse sexual, a excitação e a resposta orgástica, apesar de seu papel no tratamento de sintomas da menopausa. O tratamento com estrogênio oral e vaginal mostrou diminuição da dispareunia e melhora considerável do prazer do orgasmo e do interesse sexual nas mulheres tratadas com estrogênio.
Ao contrário do tratamento com estrogênio, a utilização de androgênio costuma melhorar a função sexual em populações selecionadas de mulheres na pós-menopausa. Os possíveis riscos da terapia com androgênio são acne, engrossamento irreversível da voz e alterações desfavoráveis da função hepática e dos níveis de lipídios. Além de aumentar riscos cardiovasculares ou câncer de mama.
O climatério é o período de transição entre a fase reprodutiva e o estado não reprodutivo da vida da mulher, estendendo-se até os 65 anos de idade. É um acontecimento fisiológico com maior impacto na função reprodutora, mas essa modificação abrange vários outros processos simultaneamente, em diferentes órgãos e sistemas. A carência estrogênica manifesta-se distintamente em cada mulher. É caracterizado por mudanças hormonais e metabólicas que, embora sejam fisiológicas, podem acarretar alterações envolvendo os aspectos psicossociais, podendo vir, ou não, acompanhado de sintomas.
O hipoestrogenismo pode ocasionar sintomas desconfortáveis que afetam o bem-estar da mulher. Além dos fatores biológicos, o climatério é influenciado por aspectos psicossociais e culturais, cujo conhecimento é fundamental para uma assistência mais qualificada e humanizada.
O Índice Menopausal de Kupperman (IMK) é um dos instrumentos mais utilizados na avaliação clínica da sintomatologia, que envolve onze sintomas ou queixas. A cada um deles são atribuídas diferentes pontuações segundo a sua intensidade e prevalência. Os escores totais são classificados em leves (valores até 19), moderados (entre 20 e 35) ou intensos (maior que 35). Assim, quanto maior a pontuação obtida, mais intensa é a sintomatologia climatérica.
O conhecimento dos sintomas contribui para determinar as necessidades das mulheres e para redimensionar as formas de atendimento. O estudo teve como objetivo descrever os sintomas climatéricos através da aplicação do IMK considerando que este instrumento permite aos profissionais desenvolver ações preventivo- promocionais específicas, favorecendo maior impacto e resultado na saúde destas mulheres.
Ref. Bib.: Aplicação do Índice Menopausal de kupperman: um estudo transversal com mulheres climatéricas; MELO E MAGANHA, Celia Regina; Revista de Saúde Pública do Paraná. Dez 2016.
A população microbiana da vagina é muito influenciada por fatores hormonais. As crianças recém-nascidas são colonizadas por lactobacilos ao nascer, predominando por 6 semanas. Após esse período, a microbiota modifica-se e passa a incluir estafilococos, estreptococos e enterobacteriaceae. Quando a produção de estrogênio é iniciada na puberdade, a microbiota sofre novas mudanças, os lactobacilos se tornam predominantes e outros organismos são isolados (estafilococos, estreptococos e outras bactérias anaeróbias).
A microbiota vaginal é, principalmente, dominada por Lactobacillus crispatus, L. jensenii and L. gasseri, que protegem a mucosa contra o estabelecimento de microrganismos patogênicos, através de três mecanismos: aderência especifica ao epitélio, o que bloqueia a colonização dos patógenos; produção de componentes antimicrobianos; e, agregação com os patógenos, o que melhora o efeito microbicida.
A microflora vaginal representa um dos mais importantes mecanismos de defesa da função reprodutora, mantendo o meio saudável e impedindo a proliferação de micro-organismos estranhos à mesma.
A flora bacteriana vaginal, associada à presença de diversos componentes da imunidade inata e adquirida, constituem importante mecanismo de defesa para evitar a invasão e proliferação de patógenos microbianos nos locais expostos ao meio ambiente externo.
A secreção vaginal normal é constituída de: secreções das glândulas sebáceas e sudoríparas vulvares, de Bartholin e de Skene; transudato da parede vaginal; células vaginais e cervicais esfoliadas; muco cervical; líquidos endometriais e da tuba; e microrganismos com seus produtos metabólicos. O tipo e a quantidade de células esfoliadas, muco cervical e líquidos do sistema genital superior são determinados por processos bioquímicos influenciados pelos níveis hormonais
A flora vaginal normal é principalmente aeróbica, com uma média de seis espécies diferentes de bactérias, sendo as mais comuns os lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio. A microbiologia da vagina é determinada por fatores que afetam a capacidade de sobrevivência das bactérias. Esses fatores incluem o pH vaginal e a disponibilidade de glicose para metabolismo das bactérias.
O pH da vagina normal é menor que 4,5, mantido pela produção de ácido láctico. As células epiteliais vaginais estimuladas por estrogênio são ricas em glicogênio.
As secreções vaginais normais têm consistência flocular e cor branca, sendo geralmente localizadas na porção da vagina situada em nível inferior (fórnix posterior).
Referências Bibliográficas:
Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal patológico. São afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, diferenciando-se das cervicites, que acometem a mucosa glândulas, onde as causas mais comuns são infecções por clamídia e gonococo.
Os agentes etiológicos mais frequentes nas vulvovaginites e vaginoses são os fungos, as bactérias anaeróbicas em número significativamente aumentado, a tricomonas que é um protozoário e até mesmo um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos.
Elas se manifestam através de corrimento vaginal cujas características podem ser bastante variáveis, quanto a cor, textura e quantidade. Podem estar associados a prurido vulvovaginal, odor fétido, dor ou ardor ao urinar, dor ás relações sexuais e sensação de desconforto pélvico.
Vulvovaginites infecciosas são: vaginose bacteriana, candidíase vulvovaginal, tricomoniase vaginal e vaginite inflamatória descamativa.
Candidíase vulvovaginal
A candidíase sintomática é causada por uma resposta imunológica inata agressiva e deve ser tratada.
Vaginose bacteriana
Tricomoníase
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Vaginose bacteriana
O diagnóstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes três dos seguintes critérios, ou apenas os dois últimos:
2.Tratamento
3.Gestantes
4.Parceiros
Não precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Candidíase
O tratamento sistêmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difícil controle; nestes casos, deve-se investigar causas sistêmicas predisponentes. Tratar com:
A candidíase vulvovaginal é muito comum no transcorrer da gravidez, podendo apresentar recidivas pelas condições propícias do pH vaginal que se estabelece nesse período. Qualquer um dos tratamentos tópicos acima relacionados podem ser usados em gestantes; deve ser dada preferência ao Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol, por um período de 7 dias. Não deve ser usado nenhum tratamento sistêmico.
Não precisam ser tratados, exceto os sintomáticos. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes.
Tricomoníase vaginal
Para o diagnóstico das infecções genitais baixas, utiliza-se comumente o exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lâmina com uma gota de solução fisiológica, e observa-se ao microscópio, com o condensador baixo.
2.Tratamento
Tratar somente após completado o primeiro trimestre, com Metronidazol 2 g, VO, dose única.
Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento e dose.
Referência: Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Coordenação Nacional de DST e AIDS; MANUAL DE CONTROLE DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS DST (Brasília 3 a edição – 1999). http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd08_13.pdf
O corrimento vaginal é um dos principais sintomas referidos em consultórios de ginecologia. Estima-se que a frequência dos corrimentos seja de 5-15% em clínicas ginecológicas em geral, enquanto que, em clínicas especializadas em doenças sexualmente transmissíveis (DST), possa atingir 32-64%. Uma análise criteriosa dos métodos diagnósticos disponíveis mostra aqueles mais adequados a depender da suspeita clínica. Por fim, o tratamento adequado deve ser instituído, baseado no diagnóstico correto, a fim de que o sucesso terapêutico seja atingido.
Portanto, é importante o tratamento e acompanhamento do casal em casos como o de Candidíase, por exemplo, em que o tratamento é eficaz se ambos os parceiros aderirem à terapia medicamentosa. Além disso, ao tratar o casal é necessário instruir sobre a importância do uso de preservativos; a higienização antes e depois da relação sexual (utilizar um sabão com um pH similar ao da pele) e evitar o uso constante de roupas sintéticas justas. No caso do aparecimento da infecção e durante o seu tratamento é aconselhável a abstinência sexual e a não partilha de qualquer objeto de higiene pessoal.
Dentre as possíveis razões de resistência ao tratamento pelo casal estão: indisponibilidade do parceiro para comparecer as consultas médicas e ausência do aparecimento sintomas por parte do homem.
As doenças sexualmente transmissíveis incluem uma grande variedade de organismos que são transmitidos através do contato íntimo envolvendo a pele e/ou superfícies mucosas da orofaringe, vagina, pênis e reto.
Epidemiologia
Referências Bibliográficas:
Foi criado em maio de 1985, a partir da publicação da portaria nº 236. Tem como objetivos:
Esses objetivos norteiam as diretrizes e estratégias do Programa Nacional de DST/Aids, que servirão de base para as ações de prevenção, de assistência, de garantia dos direitos humanos, no contexto da tomada de decisões de políticas.
Estratégias públicas:
Serviços de Prevenção
Os serviços de testagem e aconselhamento são de fundamental importância para as ações de promoção à saúde e constituem espaços que garantem o acesso da população à realização do diagnóstico precoce, ao mesmo tempo em que possibilitam o contato com grupos que se encontram em situação de risco e vulnerabilidade. O teste é acompanhando de atividades de educação, aconselhamento e de intervenção. Os CTA têm como objetivos:
Serviço de Informação por Telefonia – Disque Saúde/Pergunte Aids
É um serviço telefônico gratuito, de atendimento disponível ao público em geral, com funcionamento de 24 horas por dia. Tem por objetivo tornar disponíveis informações gerais sobre a transmissão e a prevenção das DST/HIV e drogas, além das referências de serviços de assistência nesse campo. Após 1997, este serviço passou a abranger outros agravos à saúde, informando sobre os programas de atenção básica, de agentes comunitários de saúde, e de saúde da família, sobre farmácia básica, planos e seguros de saúde e transplantes e doação de órgãos, conselhos de saúde, ações do Ministério da Saúde e as formas de encaminhamento de denúncias de violências contra crianças e adolescentes.
Promoção ao Uso do Preservativo
É o principal insumo de prevenção para a redução das taxas de infecção pelo HIV. A estratégia adotada pela CN-DST/Aids para promoção ao uso do preservativo prevê:
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
São denominadas uretrites não gonocócicas (UNG) as uretrites sintomáticas, cujas bacterioscopias pela coloração de Gram e/ou cultura são negativas para o gonococo. Vários agentes têm sido responsabilizados por estas infecções, sendo os principais: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros. A C. trachomatis é o agente mais comum. É uma bactéria, obrigatoriamente intracelular. A transmissão se faz pelo contato sexual, sendo o período de incubação, no homem, de 14 a 21 dias.
A UNG caracteriza-se pela presença de corrimentos mucoides, discretos, com disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites e a síndrome uretro-conjuntivo-sinovial.
Das infecções sexualmente transmissíveis, a infecção por Chlamydia trachomatis é a mais comum. A clamídia é um parasita intracelular que infecta o epitélio do canal endocervical e a uretra. Cerca de 80% das pacientes infectadas por clamídia é assintomática, mas se os sintomas existem, estes manifestam-se de 1 a 3 semanas após a infecção, como um corrimento vaginal purulento, sangramento pós-coital ou intermenstrual, dor abdominal baixa e dispareunia.
A infecção por clamídia não tratada pode levar a sequelas importantes, como gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica e até infertilidade. Por este motivo, e, pelo fato de que a sintomatologia se assemelha a outras doenças vaginais, o diagnóstico laboratorial se faz necessário. Os parceiros sexuais devem ser encaminhados para a avaliação e tratamento, e as relações sexuais devem ser evitadas até o final da terapia e estabelecimento de cura. A grande dificuldade em diagnosticar CT deve-se à ausência de sintomatologia em cerca 70% a 80% das mulheres infectadas.
Quando presentes, os sintomas são vagos e inespecíficos, podendo-se manifestar sob a forma de disúria, corrimento e discreto prurido vaginal. O exame ginecológico poderá fornecer alguma pista; quando apresentar corrimento cervical mucopurulento, o colo uterino mostrar-se friável, sangrar facilmente ao toque com a pinça de Cheron, bem como a presença de ectopia cervical, são sinais que podem sugerir infecção.
Referências:
A sífilis é uma doença crônica infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum, é geralmente adquirida por contato sexual com outro indivíduo infectado. Os estágios precoces são infectantes. Ocorre a cura espontânea das lesões precoces, seguida de um longo período de latência. Em cerca de 30% dos pacientes não tratados, a doença tardia do coração, do sistema nervoso central (SNC) ou de outros órgãos pode se desenvolver anos após a infecção inicial.
O agente causador da sífilis, o T. pallidum é uma bactéria fina, helicoidal. O organismo tem de 6 a 14 espirais e é afunilado em cada extremidade. É muito fino para ser visto por microscopia óptica após coloração de Gram, mas pode ser visualizado em material a fresco por microscopia de campo escuro ou em espécimes fixados pela coloração de prata ou pela imunofluorescência direta.
O T. pallidum pode penetrar através de membranas mucosas normais e de leves abrasões nas superfícies epiteliais. As primeiras lesões surgem no local da inoculação primária. O número mínimo de treponemas necessários para estabelecer a infecção é desconhecido, mas pode ser tão baixo quanto um. Provavelmente, o lento crescimento dos treponemas em humanos reflete, em parte, a natureza prolongada da doença e o período de incubação relativamente longo.
A sífilis é uma doença sistêmica desde o início. Os treponemas são capazes de se fixar de forma específica às células do hospedeiro. A maioria dos treponemas é encontrada nos espaços intercelulares, mas são vistos ocasionalmente no interior das células fagocíticas. No entanto, não existe nenhuma evidência de sobrevivência intracelular prolongada de treponemas. O T. pallidum não é conhecido por produzir toxinas.
A lesão patológica primária da sífilis é uma endarterite focal com um aumento nas células adventícias, proliferação endotelial e presença de um infiltrado inflamatório em torno dos vasos afetados. Os linfócitos, células plasmáticas e monócitos predominam na lesão inflamatória. Com a resolução do processo, há uma considerável fibrose. Podem ser observados treponemas na maioria das lesões de sífilis precoce e em algumas lesões tardias, como a meningoencefalite da paresia geral.
A reação granulomatosa é comum na sífilis secundária e na tardia. O hospedeiro também responde à infecção, produzindo numerosos anticorpos e, em alguns casos também, podem se formar imunocomplexos circulantes. Por exemplo, na síndrome nefrótica que foi ocasionalmente descrita na sífilis secundária, os espécimes de biópsia renal provenientes desses pacientes mostraram uma glomerulonefrite membranosa caracterizada por depósitos focais subepiteliais na membrana basal, contendo imunoglobulina G (IgG), C3 e anticorpo treponêmico.
Ref.Bib.: Goldman Cecil Medicina, Capítulo 327: Sífilis| Lee Goldman, MD and Andrew I. Schafer, MD
A Neisseria gonorrhoeae é um organismo transmitido via sexual que infecta primariamente o epitélio colunar das superfícies mucosas, causando uretrite cm homens e endocervicite e uretrite cm mulheres. Outros locais de infecção primária incluem reto, faringe e conjuntiva, sendo que a vulvovaginite pode ocorrer em meninas pré-púberes. A complicação mais frequente é a salpingite aguda, ou a doença inflamatória pélvica, que, por sua vez, pode levar à infertilidade e à gravidez ectópica. Outras complicações são epididimite, uretrite posterior, estreitamento uretral, abscesso da glândula de Bartholin e peri-hepatite. Pode ocorrer bacteremia com o aparecimento lesões cutâneas características, artrite e, raramente, endocardite ou meningite.
Epidemiologia
Fisiopatologia
O patógeno possui um envelope gonocócico, semelhante à de bactérias gram-negativas. Possui fímbrias que facilitam sua fixação e invasão nas células hospedeiras. Após se fixar nas células epiteliais do hospedeiro, os gonococos são sujeitos a endocitose dentro da célula, em um processo facilitado pela Por (proteína 1). Então, eles se replicam dentro da célula e são liberados no espaço subepitelial.
Além disso, alguns gonococos podem apresentar mecanismos de evasão contra a morte intracelular e continuam a multiplicar-se no interior das células do hospedeiro. As infecções uretrais típicas resultam em uma inflamação provavelmente por conta da liberação de lipo-oligossacarideos tóxicos.
Síndromes clínicas
Referências Bibliográficas:
Epidemiologia
Fatores de risco
Hiperplasias Epiteliais***
Hiperplasias epiteliais caracterizam-se por proliferação do epitélio para o interior de ductos/dúctulos mamários. Em geral, tal alteração não forma massa palpável ou lesão, sendo diagnosticada incidentalmente em biópsias. Com base no padrão citológico e de crescimento arquitetural, as hiperplasias epiteliais são divididas em ductais ou lobulares.
Fisiopatologia do Carcinoma de Mama
Os carcinomas da mama podem ser divididos em dois grandes grupos: carcinomas hereditários e carcinomas não hereditários/esporádicos.
Cerca de 90% desses casos são devidos às deleções gênicas de BRCA1 (cromossomo 17q21) e BRCA2 (cromossomo 13q12-13); ambos são considerados genes supressores de tumor e têm papel importante na reparação de danos no DNA e no controle da proliferação celular.
Os carcinomas associados a mutações no BRCA 1 caracterizam-se por serem pouco diferenciados, com margens de crescimento expansivas, terem infiltrado linfocitário e serem negativos para receptores de estrógeno e HER2/neu. A melhor compreensão do perfil de expressão gênica dos carcinomas da mama possibilitou, nos últimos anos, a identificação de tumores com o chamado fenótipo basal. Carcinomas associados ao BRCA 1 exibem esse fenótipo, que é caracterizado pela expressão dos marcadores ceratina 5, P-caderina, p63 e EGRF. Embora não existam subtipos histológicos associados ao BRCA 2, tumores com anormalidades nesse gene são comumente positivos para receptores de estrógeno e mostram expressão de ciclina D1 e de p27.
Apesar de anormalidades nos genes BRCA 1 e BRCA 2 serem responsáveis por cerca de 90% dos casos de câncer da mama hereditário, mutações germinativas em outros genes, como o p53 (síndrome de Li-Fraumeni), PTEN (síndrome de Cowden), ATM e CHEK2, também estão associadas ao carcinoma mamário hereditário.
Os tumores RE-positivos (receptor de estrógeno) e HER2/neu-negativos são os chamados tumores luminais, que incluem grande parte dos carcinomas ductais e os carcinomas lobulares (quando há mutação no gene da E-caderina). Os tumores RE-negativos e HER2/neu-negativos são os chamados carcinomas da mama com fenótipo basal, que se caracterizam por apresentarem marcadores sugestivos de diferenciação mioepitelial, como ceratina 5, P-caderina, p63 e EGFR. Neste grupo estão incluídos os carcinomas hereditários ligados ao BRCA 1.
Mais de 95% das malignidades mamárias são adenocarcinomas, que são divididos em carcinomas in situ e carcinomas invasivos. O carcinoma in situ se refere a uma proliferação neoplásica que está limitada aos ductos e lóbulos pela membrana basal. O carcinoma invasivo (sinônimo de carcinoma “infiltrante”) penetrou da membrana basal para o estroma. Aqui as células têm potencial para invadir a vasculatura e, consequentemente, atingir linfonodos regionais e sítios distantes.
Carcinoma in situ
Carcinoma in situ é definido como proliferação epitelial maligna restrita aos ductos ou dúctulos mamários, e distingue-se do carcinoma invasor pela ausência de invasão estromal. Existem dois tipos distintos: o lobular e o ductal.
Aneuploidia e expressão de HER2/neu são mais comuns no grupo de alto grau de malignidade, enquanto receptores hormonais (estrógeno e progesterona) são mais encontrados em carcinomas de baixo grau.
O CDIS consiste em uma população clonal maligna de células limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal. As células mioepiteliais estão preservadas, apesar de poderem estar em menor número. O CDIS pode se espalhar pelos ductos e lóbulos e produzir lesões extensas envolvendo um setor inteiro da mama. Quando o CDIS envolve lóbulos, os ácinos estão usualmente distorcidos e abertos, e adquirem o aspecto de pequenos ductos.
Se não tratadas, as mulheres com um CDIS pequeno, de baixo grau, desenvolvem câncer invasivo na proporção de 1% ao ano. Em sua maioria, esses cânceres estão no mesmo quadrante e têm um grau similar e padrão de expressão de RE e HER2/neu. Presume-se que as mulheres com alto grau ou extensos CDIS progridam para carcinoma invasivo em maiores taxas. A mastectomia é curativa em 95% dos casos.
A classificação histológica do carcinoma ductal in situ (CDIS) baseia-se apenas no padrão arquitetural da neoplasia, dividindo-o nos seguintes tipos: comedocarcinoma, cribiforme, micropapilar, papilar e sólido. O termo comedocarcinoma refere-se a tumor de alto grau nuclear associado a área de necrose extensa que ocupa o interior do ducto. Na verdade, somente os tipos comedocarcinoma e micropapilar apresentam relevância clínica, o primeiro por se associar mais a focos de invasão e o segundo pela tendência à multicentricidade. O CDIS de baixo grau caracteriza-se por grau nuclear 1 ou 2, ausência de necrose e, frequentemente, arquitetura cribiforme; o de grau intermediário possui grau nuclear 1 ou 2, como o de baixo grau, mas exibe áreas de necrose; pode apresentar-se sob vários padrões. O carcinoma in situ de alto grau, mostra, além de necrose, atipias nucleares acentuadas, com grau nuclear 3. Além de recidivar com maior frequência, o carcinoma in situ de alto grau tem maior tendência a desenvolver focos de invasão do estroma.
O CLIS é sempre um achado incidental de biópsia, já que não está associado a calcificações ou reações estromais que produzem densidades mamográficas. Quando ambas as mamas são biopsiadas, o CLIS é bilateral em 20% a 40% dos casos. O CLIS é mais comum em mulheres jovens, com 80% a 90% dos casos ocorrendo antes da menopausa.
As células do CLIS e do carcinoma lobular invasivo são idênticas no aspecto e dividem anormalidades genéticas, como aquelas que levam à perda de expressão da E-caderina, uma proteína de adesão celular transmembrana que contribui para a coesão normal das células epiteliais mamárias. Mulheres com CLIS desenvolvem carcinoma invasivo com uma frequência similar à das mulheres com CDIS não tratado. Em pacientes sob observação por mais de 20 anos, um carcinoma invasivo desenvolve-se em 25% a 35%, ou cerca de 1% ao ano.
Progressão Tumoral
As diversas características histológicas dos carcinomas e supostas lesões precursoras são as manifestações exteriores das complexas mudanças genéticas e epigenéticas que guiam a carcinogênese. Um modelo de carcinogênese postula que uma célula normal deve adquirir várias novas capacidades para se tornar maligna.
Populações de células que abrigam algumas, mas não todas, as mudanças genéticas e epigenéticas necessárias para a carcinogênese dão surgimento às lesões mamárias que estão associadas a um risco aumentado de progressão do câncer. Essas alterações são mudanças proliferativas, as quais podem provir da perda dos sinais de inibição do crescimento, aumentos aberrantes nos sinais pró-crescimento, ou decréscimo da apoptose. Por exemplo, muitas lesões iniciais (como hiperplasia ductal atípica e hiperplasia lobular atípica) mostram aumento da expressão dos receptores hormonais e regulação anormal da proliferação. A perda da heterozigosidade hormonal (LOH) é raramente detectada em uma alteração proliferativa típica, mas torna-se mais frequente em hiperplasias atípicas e está quase universalmente presente no carcinoma in situ.
Em algum ponto durante a progressão do tumor, o clone maligno também se torna imortal e adquire a habilidade de guiar a neoangiogênese.
O tipo celular mais comum de origem da maioria dos carcinomas é a célula luminal REexpressiva, já que em sua maioria dos cânceres são RE-positivos e lesões precursoras, como as hiperplasias atípicas, são mais similares a este tipo de célula.
Quadro clínico
O câncer de mama pode ser percebido em fases iniciais, na maioria dos casos, por meio dos seguintes sinais e sintomas:
Ref. Bib.:
Incluem-se neste grupo todos os carcinomas mamários que se infiltram no estroma, independentemente da coexistência de componente in situ. Tal como os carcinomas in situ, também os invasores são divididos em dois grandes grupos: ductais e lobulares. Ao lado disso, alguns subtipos (carcinomas tubulares, medulares, mucinosos) e algumas formas especiais de apresentação (doença de Paget, carcinoma inflamatório) têm grande interesse prático devido ao seu prognóstico distinto.
O carcinoma ductal invasor que é o tipo mais frequente de câncer da mama, representa um grupo heterogêneo de lesões que se caracterizam por ausência de achados morfológicos que permitam enquadrá-las em um dos subtipos especiais. O carcinoma ductal tem comportamento mais agressivo do que a maioria dos tipos especiais, com sobrevida de 5 anos em 60% das pacientes.
O carcinoma lobular representa 10% dos carcinomas invasores da mama e tem bom prognóstico, com sobrevida de 10 anos em 80 a 90% das pacientes. Apesar desse aspecto favorável, o carcinoma lobular invasor tem maior tendência à bilateralidade e taxa elevada de recidiva sistêmica tardia, com metástases em diferentes locais (cavidade abdominal, pleura, pulmão etc.). Clinicamente, o carcinoma lobular invasor apresenta-se como massa palpável ou lesão difusa que produz pouca alteração na textura da mama, não sendo por isso detectada pela mamografia.
Constitui 5 a 10% dos carcinomas da mama e caracteriza-se pela formação de túbulos arredondados, ovoides ou angulados, imersos em estroma. A lesão apresenta-se como nódulo palpável, duro, com diâmetro médio de 1 cm, na maioria dos casos detectável à mamografia; é multifocal em 10 a 56% dos casos e bilateral em 9 a 38% das pacientes. O carcinoma tubular “puro” é o câncer mamário invasor de melhor prognóstico. Também vale ressaltar que os carcinomas tubulares podem estar associados a carcinomas lobulares (invasores ou in situ), constituindo os chamados carcinomas tubulolobulares. Esses tumores são mais frequentes em casos familiares, especialmente ligados a mutações no gene BRCA 2.
O carcinoma medular corresponde a cerca de 7% dos carcinomas da mama e tem prognóstico um pouco melhor do que o dos carcinomas ductais em geral. Apresenta-se em geral como massa palpável móvel, bem delimitada, com tamanho variável (2 a 5 cm). O aspecto macroscópico reflete essa apresentação clínica, pois o tumor é bem delimitado, lobulado, homogêneo e de consistência macia, podendo ser confundido com fibroadenoma. Células gigantes bizarras, focos de metaplasia escamosa e necrose podem estar presentes. O carcinoma medular é mais frequente em mulheres jovens e em casos familiares, estando associado frequentemente a anormalidades no BRCA 1.
Também conhecido como carcinoma coloide, mucoide ou gelatinoso, representa 2 a 3% dos carcinomas da mama e, em geral, manifesta-se em mulheres após a menopausa; tem bom prognóstico, com sobrevida de 10 anos em 80 a 90% dos casos. Clinicamente, apresenta-se como massa de consistência amolecida, com padrão inespecífico à mamografia. Macroscopicamente, o tumor é bem circunscrito, apresenta aspecto gelatinoso e contém áreas de hemorragia. Alguns estudos mostram maior frequência de carcinoma mucinoso em mulheres com mutações no BRCA 1.
Trata-se de um tipo especial de carcinoma caracterizado por proliferação de células malignas em arranjos micropapilares no interior de espaços císticos no estroma da mama, sem revestimento epitelial ou endotelial. Metástases axilares são frequentes quando do diagnóstico do tumor. Invasão vascular na periferia do tumor é observada em mais de 60% dos casos. Embora raro na forma pura, cerca de 3 a 6% dos carcinomas da mama apresentam pelo menos focalmente esse tipo de padrão arquitetural.
Doença de Paget da mama é uma entidade clinicopatológica caracterizada por lesão eczematosa do mamilo causada por disseminação intraepidérmica de células malignas de um carcinoma intraductal ou invasor subjacente. A doença de Paget pode ser sinal tanto de neoplasia localizada e curável como a primeira manifestação de carcinomas de mau prognóstico. Em 50% dos casos, a lesão subjacente é um carcinoma invasor ou intraductal extenso; em apenas 10% das pacientes, o tumor não é palpável e está confinado aos ductos logo abaixo do mamilo. Em praticamente todos os casos da doença de Paget, suas células são positivas para a proteína do oncogene HER2/neu. Recentemente, foi demonstrado que esta proteína atua como um fator de motilidade de células malignas e que estas podem ser atraídas por um componente isolado da epiderme humana. Por tudo isso, a expressão do HER2/neu parece relacionar-se com a capacidade de deslocamento das células no interior do sistema ductal, o que torna esse marcador um determinante da extensão dos carcinomas intraductais e, portanto, um fator prognóstico para recidiva em cirurgias conservadoras.
A denominação carcinoma inflamatório refere-se a uma forma de apresentação clínica do carcinoma mamário e não a um subtipo histológico. O tumor tem grande importância clínica por produzir sinais semelhantes a processo inflamatório, como edema, vermelhidão e calor, podendo simular condições benignas (p. ex., abscessos, necrose gordurosa). Histologicamente, caracteriza-se por embolização maciça de vasos linfáticos da derme por células neoplásicas. Na maioria das vezes, trata-se de carcinoma pouco diferenciado e com péssimo prognóstico.
Carcinoma metaplásico é neoplasia formada por uma mistura complexa de áreas de tipo usual de carcinoma com elementos escamosos e/ou sarcomatoides. Trata-se de tumor raro (menos de 1 % dos carcinomas da mama) que tem comportamento clínico e biológico heterogêneo. A maioria é agressiva e metastatiza por via hematogênica, com exceção do subtipo fibromatose-símile, que tem maior propensão a recidivar localmente. Estudos recentes mostram que provavelmente grande parte desses tumores é de origem mioepitelial, pois expressa frequentemente marcadores dessas células, como p63, P-caderina, EGFR e ceratina 5. Estudos citogenéticos indicam que o tumor está relacionado com o carcinoma de fenótipo basal.
Ref. Bib.:
Diagnóstico
O diagnóstico deve começar pelo exame clínico da mama (ECM). Deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui a base para a solicitação dos exames complementares. Deve contemplar os seguintes passos para a adequada realização: inspeção estática e dinâmica, palpação das axilas e palpação da mama com a paciente em decúbito dorsal.
A radiografia de tórax é utilizada para detectar se o câncer de mama se disseminou para os pulmões.
As alterações patológicas da mama que podem ser vistas na mamografia são: massas, calcificações, áreas com densidades assimétricas ou distorção de arquitetura, ductos proeminentes, espessamento da pele ou mamilo e retração do mamilo.
É uma forma de diagnóstico por imagem que avalia funcionalmente os órgãos e não apenas sua morfologia. Para a realização do exame é administrado ao paciente uma injeção intravenosa de um rádio fármaco – tecnécio99m. A captação óssea nas imagens adquiridas após 3 horas da injeção é proporcional à atividade metabólica no osso, se devendo principalmente à adsorção do rádio fármaco aos cristais de hidroxiapatita. É indicado para tumores com grandes chances de metástase óssea e para pacientes com alterações bioquímicas sugestivas e metástases já instaladas.
Muitas vezes é utilizada para guiar precisamente o posicionamento de uma agulha de biópsia em uma área suspeita de câncer.
Utilizada como exame de imagem complementar no diagnóstico de nódulos e de densidades assimétricas na mama, junto à mamografia e à ultrassonografia. Além de permitir uma avaliação detalhadas dos nódulos, sem a utilização de raio X, também proporciona uma visão mais abrangente da região profunda do tecido mamário, ideal para o controle de próteses mamárias.
Possibilita identificar lesões que não podem ser visualizadas na mamografia, quando a mama é densa, e também permite distinguir se a lesão é solida ou cística, por exemplo. É muito utilizada para orientar punções, biópsias ou marcações pré-cirúrgicas de lesões não palpáveis.
Os marcadores tumorais são macromoléculas presentes no tumor, no sangue ou em outros líquidos biológicos, cujo aparecimento e ou alteração em sua concentração, está relacionado com a gênese e o crescimento de células neoplásicas (câncer).
Tais substâncias funcionam como indicadores da presença de câncer, e podem ser produzidas diretamente pelo tumor ou pelo organismo, em resposta à presença do tumor. Os marcadores tumorais, em sua maioria, são proteínas ou fragmentos de proteínas, incluindo antígenos de superfície celular, proteínas citoplasmáticas, enzimas e hormônios, que fornecem informações sobre o tumor e como ele poderá reagir aos diferentes tipos de tratamento.
Os principais marcadores tumorais usualmente acompanhados são:
Parte do líquido pode ser coletada para análise da presença ou não de células cancerosas. Em geral, se a secreção for leitosa ou verde clara é improvável que seja câncer. Se for vermelha ou vermelha acastanhada, sugerindo que contém sangue, pode, eventualmente, ser causa por câncer, apesar de uma lesão, infecção ou tumores benignos seja as causas mais prováveis.
Para avaliar por imagem as lesões palpáveis são utilizadas dois métodos:
A mamografia pode ser complementada pela USG nas seguintes situações: 1. Quando o nódulo for sem expressão, pois a mama é densa ou porque está em zona cega na mamografia; 2. Nódulo regular ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; 3. Densidade assimétrica difusa, que possa ser lesão sólida, cisto ou parênquima mamário.
Se houver lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser citológico, por meio de punção aspirativa por agulha fina (PAAF), ou histológico, quando o material for obtido por punção, utilizando-se agulha grossa (PAG) ou biópsia cirúrgica convencional.
A PAAF – punção aspirativa por agulha fina é um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil execução e raramente apresenta complicações, que permite o diagnóstico citológico das lesões. Não é necessária anestesia para esse procedimento.
A PAG – punção aspirativa por agulha grossa ou core biopsy é também um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnóstico histopatológico (por congelação, quando disponível), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais.
Nas lesões palpáveis com imagem negativa (mamografia e USG), deve ser feito a investigação com a PAAF, PAG ou biópsia cirúrgica.
O diagnóstico prévio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cirúrgico a que será submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirúrgico, além de ser custo inferior quando comparado a uma interação para biópsia cirúrgica convencional.
A conduta nas lesões não palpáveis segue a proposta do BI-RADS (Breast imaging reporting and data system).
Nos casos de categoria 3 da BI-RADS, deve ser realizado dois controles radiológicos com intervalo semestral, seguidos de dois controles com intervalo anual. Nas lesões de categoria 4 e 5 da BI-RADS, está indicado o estudo histopatológico, que pode ser realizado por meio de PAG, mamotomia ou biópsia cirúrgica.
Deve conter todos os elementos necessários para o adequado manuseio clinico da paciente sob o ponto de vista prognóstico e terapêutico, apresentando a descrição das características da neoplasia, do estado linfonodal, comprometimento das margens cirúrgicas de ressecção e o resultado dos marcadores prognósticos avaliados por imunohistoquímica.
Biópsias
É a remoção de uma pequena quantidade de tecido para avaliação anatomopatológica da presença (ou não) de câncer. Se células cancerosas estão presentes, o patologista determinará o tipo de câncer de mama a que corresponde.
Existem vários tipos de biópsias, como biópsia de aspiração por agulha fina, biópsia por agulha grossa e biópsia cirúrgica, cada uma com seus prós e contras. A escolha do tipo de biópsia depende da situação específica. Alguns dos fatores que o médico irá considerar incluem tipo de lesão, tamanho, localização, quantidade de tumores e outros problemas clínicos e preferências pessoais da paciente.
Consiste na remoção de uma amostra de células do tecido mamário alterado, para exame. A PAAF é um procedimento rápido e pode ser realizado com anestésico local, embora normalmente não seja necessário. Na PAAF é utilizada uma agulha de calibre 20/21G acoplada a uma seringa para aspiração.
O posicionamento da agulha é comumente guiado por ultrassom. A coleta do material é realizada com movimentos de vai-e-vem da seringa. O procedimento descrito poderá ser repetido diversas vezes, até que se obtenha quantidade suficiente de material, que posteriormente será colocado em lâminas. O material obtido é submetido à análise citológica. Um pequeno curativo será colocado sobre a região puncionada.
Consiste na retirada de fragmentos de tecido, com uma agulha de calibre um pouco mais grosso que da PAAF, acoplada a uma pistola especial. O posicionamento da agulha de biópsia poderá ser guiado por mamografia digital estereotáxica ou ultrassom.
O procedimento é realizado com anestesia local e geralmente se retiram vários fragmentos de alguns milímetros. Esse procedimento permite visualizar na tela do equipamento de imagem, em tempo real, a área a ser biopsiada, a agulha, e o seu trajeto até a região da alteração, além da quantidade de tecido que ainda deverá ser retirada.
Após localização da área a ser biopsiada é feita assepsia da pele e, em seguida, o trajeto da agulha de biópsia será anestesiado. Posteriormente é realizada uma pequena incisão na pele com bisturi, para facilitar a introdução da agulha de biópsia. Os fragmentos são obtidos por movimentos da agulha dentro da lesão, a cada incursão, a agulha será retirada e o fragmento colhido em um frasco. Esse procedimento é repetido várias vezes, até que se obtenha quantidade suficiente de tecido para análise.
Ao término do procedimento será feita a compressão local, a fim de evitar sangramento da área biopsiada e será feita a aproximação das bordas da incisão com um curativo compressivo. Este procedimento não necessita internação, a paciente deve retornar no dia seguinte para trocar o curativo.
Consiste na retirada de fragmentos de tecido, utilizando uma agulha mais grossa, que a core biopsy que por sua vez está acoplada a um sistema a vácuo. A agulha tem corte rotatório conectado a uma cânula que permite a sucção do tecido mamário. O procedimento pode ser guiado por ultrassom ou mamografia.
A grande vantagem dessa técnica dá-se pela melhor capacidade do estudo de microcalcificações, densidades assimétricas e distorções, somente caracterizadas pela mamografia e com elevado índice de erro na core biopsy. Outras vantagens da mamotomia incluem: inserção única da agulha com único disparo, colocação de clipe metálico marcador para abordagens futuras e melhor controle da região e obtenção de fragmentos contíguos com maiores dimensões da lesão, resultando em menor número de resultados subestimados.
Similar a core biopsy a área a ser biopsiada, a sonda de biópsia e o seu trajeto até a alteração, além da quantidade de tecido que ainda deverá ser retirada são localizados na tela do equipamento de imagem utilizado. Durante o procedimento a sonda permanece no mesmo local até a retirada de quantidade suficiente de material, que é colocado em um frasco com formol e encaminhado ao laboratório de patologia. Em alguns casos, antes da retirada da sonda do local da biópsia, pode ser colocado um clipe marcador, de titânio, que servirá de guia para uma eventual intervenção cirúrgica, ou simplesmente para orientar os futuros controles mamográficos.
Terminado o procedimento será feita a compressão da região a fim de evitar sangramento da área biopsiada, em seguida é feita a aproximação das bordas da incisão com um curativo compressivo.
Embora o objetivo da mamotomia seja o diagnóstico, em parte dos casos, consegue-se a retirada total da lesão, porém isso não é necessário para que se obtenha o diagnóstico. Se a alteração for identificada como maligna, a precocidade do diagnóstico e a identificação do tipo de tumor pela mamotomia darão ao seu médico a oportunidade de adotar condutas, que podem incluir a cirurgia e outras formas de tratamento, com dados mais objetivos em mãos.
Nestes casos, mesmo que toda a lesão tenha sido retirada na mamotomia, haverá a necessidade de se retirar uma quantidade maior de tecido, por meio de cirurgia.
É realizada no centro cirúrgico durante o ato cirúrgico e tem a grande vantagem de poder se fazer a biópsia por congelamento durante o procedimento o que permite dar ao cirurgião as margens de segurança. Se a margem ainda tiver doença o cirurgião avança um pouco mais e o congelamento se repete até que as margens cirúrgicas estejam livres de doença.
Se os linfonodos axilares estão aumentados, eles serão verificados para a disseminação da doença. Mesmo se os linfonodos não se encontrem alterados, os gânglios linfáticos axilares geralmente são investigados para metástases, no momento da cirurgia para retirada do tumor mamário. Isto é realizado com a biópsia do linfonodo sentinela ou dissecção dos linfonodos axilares.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Sabe-se que o tratamento cirúrgico do câncer de mama (CM) pode propiciar o surgimento de complicações físico-funcionais no braço homolateral, devido à dissecção dos linfonodos axilares.
As cirurgias por câncer de mama, bem como as terapias adjuvantes, podem resultar em algumas complicações físicas, dentre elas: infecção, necrose de pele, seroma, aderência e deiscência cicatriciais, limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro, cordão axilar, dor, alteração sensorial, lesão de nervos motor e/ou sensitivo, fraqueza muscular e linfedema.
Independente da técnica radical ou conservadora, a dissecção axilar tem sido um tratamento cirúrgico padrão para o câncer de mama. Problemas como linfedema, dor, parestesias, diminuição da força muscular e redução da amplitude de movimento (ADM) do membro envolvido são frequentemente observados e relatados pelas mulheres operadas da mama.
O câncer de mama é a principal neoplasia que acomete as mulheres e sua principal complicação é o linfedema, que causa importantes alterações físicas, emocionais, sociais e psicológicas. O seu diagnóstico precoce deve ser preconizado.
O linfedema de membro superior é a principal complicação decorrente do tratamento do câncer de mama, sendo definido como um acúmulo de linfa nos espaços intersticiais, causado pela destruição dos canais de drenagem axilar, provocados pela cirurgia e/ou radioterapia.
Após a obstrução linfática, os coletores linfáticos do braço necessitam trabalhar com uma resistência aumentada, e a instalação do edema dependerá da fadiga e do fracasso de bombeamento dos vasos linfáticos. Quando o linfedema não é tratado rapidamente, torna-se uma doença crônica causando o inchaço da área afetada, aumento de volume, sensação de peso, desconforto, perda parcial de mobilidade, deformações estéticas e dor.
Nessas situações a drenagem linfática é altamente eficaz, já que não só ajuda a diminuir o líquido linfático acumulado no membro afetado, como também encontra percursos colaterais que ajudam a drenar ou reduzir o edema.
O linfedema pode ser desencadeado logo após a cirurgia, semanas, ou até mesmo anos mais tarde. A probabilidade de desenvolver após a cirurgia de mastectomia, depende do número de gânglios removidos, da quantidade de radiação recebida e na capacidade que as funcionalidades restantes ainda tiverem para compensar a perda.
A prevenção e redução é o principal objetivo no tratamento do linfedema, muito embora, as medidas com esse objetivo sejam paliativas e muitas vezes criticadas na literatura. Na fase precoce, quando os tecidos ainda estão relativamente preservados, pode-se reduzir o membro ao seu tamanho inicial.
Cuidados que devem ser tomados para evitar o surgimento de linfedema em pacientes submetidas à dissecação axilar:
REFERÊNCIAS
Prevenção
Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama
Cuidados Paliativos
Os cuidados paliativos devem incluir as investigações necessárias para o melhor entendimento e manejo de complicações e sintomas estressantes tanto relacionados ao tratamento quanto à evolução da doença. Considerando a carga devastadora de sintomas físicos, emocionais e psicológicos que se avolumam no paciente com doença terminal, faz-se necessária a adoção precoce de condutas terapêuticas dinâmicas e ativas, respeitando-se os limites do próprio paciente frente à sua situação de incurabilidade.
A abordagem dos Cuidados Paliativos para o câncer:
Reconstrução mamária
A lei que determina a cirurgia imediata de reconstrução mamária, nos casos de mutilação decorrentes de tratamento de câncer, foi publicada em 2013.
A nova legislação inclui dois parágrafos ao artigo 2º da lei de 1999:
O país conta hoje com 181 serviços de saúde credenciados e habilitados pelo Ministério da Saúde para realizar a cirurgia reparadora. Em dois anos, foram habilitados 11 novos serviços. Em 2012, foram realizadas pelo SUS 1.394 cirurgias reparadoras de mama, 50 a mais que no ano anterior.
Ref. Bibliográfica: INCA
Tratamento
As recomendações atuais de terapia sistêmica adjuvante no câncer de mama são resumidas da seguinte maneira:
Estádios I e II
Estádio III
Estádio IV
Estadiamento
Não produzem metástases: carcinoma intraductal ou lobular in situ. Produzem metástases raramente: câncer coloide ou mucinoso puro; câncer medular, adenocarcinoma tubular; carcinoma adenoide cístico. Produzem metástases com frequência moderada elevada: todos os outros tipos.
ESTÁDIO I: Tumor com diâmetro inferior a 2 cm sem comprometimento linfático e sem metástases.
ESTÁDIO II: Tumor diâmetro inferior a 5 cm com linfonodos axilares comprometidos porém móveis e sem metástases distantes ou um tumor com mais de 5 cm sem comprometimento linfático ou metástases distantes.
ESTÁDIO III: Todos os cânceres mamários de qualquer tamanho com possível comprometimento cutâneo, fixação peitoral ou na parede torácica, e comprometimento linfático incluindo linfonodos axilares e linfonodos mamários internos, tumores fixos mas sem metástases disseminadas.
ESTÁDIO IV: Qualquer forma de câncer mamário com ou sem comprometimento linfático, fixação peitoral, ulceração cutânea ou fixação à parede torácica, mas com metástases disseminadas.
Rastreamento
Em geral, são identificados três padrões de lesões: alterações benignas, lesões malignas in situ e lesões malignas invasivas. As lesões benignas estão associadas com um risco variável de câncer de mama, que vão do menor (lesões não proliferativas e sem atipias) ao maior risco (lesões proliferativas com atipias). As lesões malignas in itu podem ser ductais ou lobulares, e também variam em relação ao risco de câncer de mama invasivo (maior risco para as lesões lobulares in situ).
As técnicas de rastreamento mais conhecidas e estudadas são os exames de imagem, o exame clínico das mamas (ECM) e o autoexame das mamas.
Esse procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clinicas, independente da faixa etária.
Grupos populacionais que são considerados com o risco elevado de desenvolvimento do CA de mama:
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:
Divisão celular
Regulação da Divisão celular
O ciclo celular é regulado por ativadores e inibidores. A progressão do ciclo celular é conduzida por proteínas denominadas ciclinas e por enzimas chamadas cinases dependentes de ciclina (CDKs). As CDKs e as ciclinas formam complexos, e a partir destes, as CDKS podem fosforilar substratos proteicos.
Os complexos de ciclina-CDK estão ativos nas fases G1, S e G2. Alguns destes complexos regulam a transição de G1 para S, através da fosforilação da proteína Rb (o que permite a progressão do ciclo).
Além destes mecanismos de regulação, existem os de vigilância. Estes estão preparados para detectar danos ao DNA ou aos cromossomos. Esses pontos de fiscalização são denominados checkpoints, que garantem que células danificadas não completem a replicação.
Quando as células detectam danos no DNA, a ativação dos checkpoints retarda a progressão do ciclo celular e ativa os mecanismos de reparo. Caso haja um dano muito grave, as células entrarão em apoptose. Um mecanismo de reparo envolve um sistema formado por produtos de alguns genes. Esse mesmo sistema estimula a síntese da proteína p53, a qual estimula genes que codificam outras proteínas que param o ciclo em G1, S ou G2 ou induzem apoptose.
Os inibidores de CDK (CDKIs) obrigam o ciclo celular a obedecer aos checkpoints, e fazem isso através da modulação da atividade do complexo CDK-ciclina. Caso algum CDKI esteja danificado ocorrerá a permissão da divisão de células com DNA defeituoso, resultando em células-filhas mutantes com potencial para desenvolver tumores malignos.
Perda do controle da multiplicação celular
Anomalias na regulação do ciclo celular e a perda de controle da mitose geram células cancerosas. Duas classes de genes, os proto-oncogenes e os genes supressores de tumor são os mais relacionados à regulação do ciclo celular.
Mutações nos proto-oncogenes os transformam em oncogenes (genes causadores de câncer). As que afetam os genes supressores de tumor perturbam o sistema inibidor (CDKI) e o ciclo celular fica desregulado, promovendo a ocorrência desordenada de divisões celulares e o surgimento de células cancerosas.
Agentes carcinógenos
Neoplasia
Nomenclatura
| ORIGEM | BENIGNO | MALIGNO |
| Mesenquimal | ||
| Fibroblasto | Fibroma | Fibrossarcoma |
| Tecido adiposo | Lipoma | Lipossarcoma |
| Osso | Osteoma | Osteossarcoma |
| Cartilagem | Condroma | Condrossarcoma |
| Vasos sanguíneos | Hemangioma | Hemangiossarcoma |
| Vasos linfáticos | Linfangioma | Linfagiossarcoma |
| Musculo liso | Leiomioma | Leiomiossarcoma |
| Musculo estriado | Rabdomioma | Rabdomiossarcoma |
| Epitelial | ||
| Projeções epiteliais | Papiloma | Carcinoma |
| Padrão glandular | Adenoma | Adenocarcinoma |
Caracteriza distúrbio na formação. Surgimento de anomalias durante o desenvolvimento de um órgão ou tecido corporal, em que ocorre uma proliferação celular que resulta em células com tamanho, forma e características alteradas.
Transformação de um tecido em outro diferente (mais resistente ao ambiente adverso). É uma substituição adaptativa reversível que só ocorre em tecidos renováveis (epitélios e conjuntivos, nunca em músculo ou tecido nervoso).
Iniciou-se o desenvolvimento, porém interrompeu-o precocemente. É letal quando o órgão afetado é único e essencial. Exemplo: Microcefalia.
Caracteriza “formação retrógrada”, sugerindo desdiferenciação ou perda de diferenciação estrutural e funcional das células normais. Transformação de um tecido já diferenciado num indiferenciado, com aumento considerável da capacidade de multiplicação de tais células, sendo comum nas neoplasias malignas.
Os HPVs de alto risco oncogênico (16 e 18) são considerados mais importantes na oncogênese cervical. Já os HPVs de baixo risco oncogênico (6, 11) são a causa do condiloma acuminado sexualmente transmitido.
Fatores de risco para câncer cervical:
O epitélio endocervical possui apenas uma camada celular. Os hormônios esteroides na adolescência promovem a metaplasia deste epitélio. A endocérvix fica exposta a acidez vaginal e para prevenir este problema as células basais se proliferam e “imitam” o epitélio ectocervical. Porém esta ocorrência predispõe o colo uterino ao HPV, já que este vírus ataca células metaplásicas com mais facilidade.
Os HPVs infectam as células basais imaturas do epitélio escamoso em áreas de ruptura epitelial ou células escamosas metaplásicas imaturas presentes na junção escamocolunar.
Uma vez dentro da célula, o capsídeo viral se perde e inicia-se a transcrição do seu material genético. Vão ser produzidas proteínas virais através dos genes. Algumas dessas proteínas são a E1 e E2 que iniciam replicação viral através da transcrição dos genes E6 e E7.
O gene E4 interfere na diferenciação celular e forma a coilocitose, um halo em volta do núcleo celular. Ele é identificado no Papanicolau. O gene E6 provoca a estimulação da mitose e a degradação da proteína P53, que possui a função de parar o ciclo celular em caso de erros no DNA. O gene E7 estimula a proliferação celular através da degradação da proteína Rb (retinoblastoma), que trabalha na reparação do DNA.
Esses fatores podem provocar proliferação celular acelerada, causando tumores. Para se tornar um carcinoma invasor, o tumor precisa acumular diversas mutações para incapacitar o sistema imune, impedir a apoptose e produzir proteínas de força invasora.
Quadro Clínico
Tratamento
O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos.
Estádio I: Câncer localizado no colo do útero.
Estádio II: O câncer se espalha além do colo uterino, mas não chega até a parede óssea da pelve. O câncer envolve a vagina, mas não seu terço inferior (sua saída).
Estádio III: O câncer se estende até a parede óssea da pelve e/ou envolve o terço inferior de vagina.
Estádio IV: O câncer se estende para locais distantes (metástases) ou envolve a bexiga ou intestino baixo.
Estágio 0 (Carcinoma In Situ): Criocirurgia, cirurgia a laser, histerectomia, biópsia em cone (desejo de engravidar).
Estágio 1A1: Conização (desejo de engravidar), histerectomia (tumor nas margens do cone).
Estágio 1A2:
Estágios IB e IIA:
Estágios IIB, IIIA, IIIB e IVA: Nestes estágios a quimiorradioterapia concomitante será feita da mesma forma que para o estádio IB2.
Estágio IVB: Neste estágio o câncer de colo do útero é considerado incurável. Os tratamentos são controversos, e quimioterapia, radioterapia e cirurgia são consideradas paliativas e indicadas de acordo com cada caso.
TERMOS
Classificação de Bethesda
É um sistema representativo para uma melhor compreensão da neoplasia. É a nomenclatura mais utilizada para classificar as anomalias do epitélio pavimentoso cervical assim como do epitélio glandular.
NIC – NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
As NIC são precedidas por um longo período de alterações celulares, de tal modo que elas podem ser evitadas. Microscopicamente, essas alterações se caracterizam por uma evolução que vai desde a simples atipia celular até graus mais severos de displasia ou de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Quanto maior o grau da NIC, maior a espessura do epitélio e a proporção nele de células indiferenciadas.
Classificação:
Epidemiologia
Prevenção
Prevenção primária:
Prevenção secundária – rastreamento.
Diagnóstico
Também pode ser chamado de esfregaço cervicovaginal e colpocitologia oncótica cervical. Para garantir um resultado correto, a mulher não deve ter relações sexuais nos dois dias anteriores ao exame, evitar também o uso de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à realização do exame. É importante também que não esteja menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado.
Para a colheita do material, é introduzido um instrumento chamado espéculo na vagina e então o médico faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero. A seguir, o profissional provoca uma pequena escamação da superfície externa e interna do colo do útero com uma espátula de madeira e uma escovinha. As células colhidas são colocadas numa lâmina para análise em laboratório especializado em citopatologia.
É um exame visual especializado do colo uterino, da vagina e da vulva. É necessário ter um colposcópio que serve como lente de aumento. Esse exame é indicado nos casos onde a citologia mostrou células anormais.
Durante o exame é colocado um espéculo vaginal para separar as paredes da vagina. O colposcópio é colocado a cerca de 30 centímetros em frente à vagina. É aplicado uma solução de vinagre diluído e depois outra com iodo sobre o colo uterino e a vagina para identificar qualquer área anormal. Se áreas anormais forem diagnosticadas durante a colposcopia, como frequência se realiza uma biópsia para ajudar no diagnóstico final.
O adenocarcinoma da próstata se desenvolve por um conjunto de fatores genéticos, ambientais e hereditários.
Alguns estudos clínicos mostram que andrógenos circulantes em níveis aumentados são capazes de estimular o crescimento de câncer prostático. O crescimento e a sobrevida das células do câncer de próstata dependem de andrógenos, que se ligam ao receptor androgênico (AR) e induzem a expressão de genes pró-crescimento.
A importância dos andrógenos na manutenção do crescimento e sobrevida das células do câncer de próstata pode ser observada no efeito terapêutico da castração ou do tratamento com antiandrogênicos, que geralmente induzem regressão da doença. Infelizmente, a maioria dos tumores eventualmente se torna resistente ao bloqueio androgênico. Os tumores escapam por uma variedade de mecanismos, incluindo uma hipersensibilidade em níveis baixos de andrógeno (por exemplo, amplificação do gene de AR) e mutações no receptor androgênico que permitem sua ativação.
Uma mudança genética estrutural muito comum no câncer de próstata são os rearranjos cromossômicos que justapõem a sequência de codificação do gene de um fator de transcrição da família ETS próximo ao promotor TMPRSS2 regulado por androgênio. A superexpressão dos fatores de transcrição ETS não transforma diretamente as células epiteliais da próstata, mas torna as células epiteliais prostáticas normais mais invasivas.
Epidemiologia
Quadro clínico
O câncer de próstata precoce não causa sintomas. Em uma situação mais avançada apresenta polaciúria, noctúria (urinar mais à noite), dificuldade em iniciar e manter um jato contínuo de urina, hematúria (sangue na urina) e disúria (ato de urinar doloroso). O câncer de próstata pode também causar problemas com a função sexual, como dificuldade em atingir uma ereção ou ejaculação dolorosa.
O câncer avançado pode se disseminar pelo corpo, provocando sintomas diferentes dos urinários. Dores no períneo, alterações do funcionamento intestinal, dores ao nível dos rins e nos ossos, cansaço, perda de força e de peso, são algumas das manifestações clínicas provocadas pela extensão a órgãos vizinhos ou à distância (metástases).
Prevenção
A prevenção contra o câncer de próstata é feita por meio de dois níveis de programas de prevenção:
Diagnóstico
Rastreamento
A forma mais aceita atualmente de rastreamento do câncer de próstata é a associação entre o toque retal e a dosagem sérica do PSA.
Recomenda-se que homens a partir de 50 anos procurem seu urologista para discutir a prática e a realização da avaliação. Aqueles com maior risco da doença (história familiar, raça negra) devem procurar o urologista a partir dos 45 anos. Os exames consistem na dosagem sérica do PSA e no exame digital retal, com periodicidade anual.
Tratamento
Estadiamento
Através do Sistema TNM.
Escala de Gleason
O sistema de Gleason é uma graduação histológica. Quanto mais diferentes das células normais forem as células do câncer, mais agressivo será o tumor e mais rápida será sua disseminação.
A escala de graduação do câncer da próstata varia de 1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menos agressiva:
Para se obter o escore total da classificação de Gleason, que varia de 2 a 10, o patologista gradua de 1 a 5 as duas áreas mais frequentes do tumor e soma os resultados. Quanto mais baixo é o escore de Gleason, melhor será o prognóstico do paciente.
Prostatite
É a mais comum doença prostática benigna em homens com mais de 50 anos. Resulta da hiperplasia nodular das células do estroma prostático e células epiteliais, e muitas vezes leva a obstrução urinária.
Se caracteriza pela formação de grandes nódulos na região periuretral da próstata, os quais, quando suficientemente grandes, comprimem e estreitam o canal uretral, causando a obstrução parcial, ou praticamente completa da uretra.
O mecanismo seria a ação da diidrotestosterona (DHT). A testosterona penetra na célula epitelial prostática e por ação de uma enzima, a 5α-redutase, é transformada em DHT. Esse intermediário liga-se a receptores androgênicos nucleares, formando um complexo que atua sobre genes específicos, iniciando-se um processo de transcrição e de síntese das proteínas que modulam a proliferação das células epiteliais. Além disso, a DHT estimula o estroma prostático a secretar fatores de crescimento que promovem a proliferação de glândulas prostáticas.
Cascata da Metástase
Possui etapas que consistem em: invasão local, intravasamento nos vasos sanguíneos e vasos linfáticos, trânsito na vasculatura, saída dos vasos, formação de micrometástases e crescimento de micrometástases em tumores macroscópicos. Para fins de discussão, a cascata metastática pode ser subdividida em duas fases: invasão da MEC e disseminação vascular e realojamento das células tumorais.
Os tecidos humanos são organizados em uma série de compartimentos separados por dois tipos de MEC: membrana basal e tecido conjuntivo intersticial. Um carcinoma deve primeiro romper a membrana basal, depois atravessar o tecido conjuntivo e finalmente entrar na circulação penetrando a membrana basal vascular.
1ª Etapa (afrouxamento das células tumorais): A interação célula-célula é mediada por uma família de glicoproteínas transmembranas chamadas “caderinas”. Elas então mediam a adesão no tecido epitelial para promover adesão e transmitir sinais entre elas. Em diversos tumores, há uma diminuição da expressão de E-caderinas. Isso ocorre pois para que essa molécula de adesão execute sua função corretamente, ela depende da ligação com as “cateninas”, que sofrem mutação gênica no câncer.
2ª Etapa (degradação da MEC): Células tumorais podem elas mesmas secretar enzimas proteolíticas ou induzir as células estromais (fibroblastos) a elaborar proteases, como as metaloproteinases (MMP). As MMP regulam a invasão tumoral através da liberação de fatores de crescimento sequestrados da MEC.
3ª Etapa (alterações na fixação das células tumorais às proteínas da MEC): O terceiro passo na invasão envolve alterações na ligação das células tumorais a proteínas da MEC. Células normais possuem receptores que ajudam a manter as células num estado quiescente. A clivagem das proteínas da membrana basal pelas MMP2 e9, por exemplo, gera novos sítios que se ligam a receptores nas células tumorais e estimulam a migração.
4ª Etapa: A locomoção é a última etapa da invasão, e é um processo complexo que envolve muitas famílias de receptores e proteínas de sinalização que eventualmente colidem no citoesqueleto de actina. As células devem se ligar à matriz na extremidade do avanço, soltar-se da matriz na extremidade final e contrair o citoesqueleto de actina para seguir adiante. Além disso, alguns produtos da clivagem dos componentes da matriz e alguns fatores de crescimento possuem atividade quimiotática para as células tumorais.
Quando em circulação, as células tumorais são vulneráveis à destruição pelas células imunes. Assim, algumas células tumorais formam êmbolos por agregação e adesão aos leucócitos circulantes, particularmente plaquetas, proporcionando alguma proteção contra as células efetoras antitumorais do hospedeiro. Entretanto, a maior parte circula como célula única. O extravasamento das células tumorais ou dos êmbolos tumorais envolve adesão ao endotélio vascular, seguida pela saída através da membrana basal dentro do parênquima do órgão por meio de mecanismos semelhantes àqueles envolvidos na invasão. O local de extravasamento e distribuição das metástases podem ser previstos pela localização do tumor primário e sua drenagem vascular ou linfáticas. Muitos tumores se metastatizam para o órgão que apresenta o primeiro leito capilar que encontram após entrar na circulação. Tal tropismo pode se relacionar aos seguintes mecanismos:
Tumores sólidos e tumores não-sólidos
Hematopoese
A hematopoese é o processo contínuo e regulado de produção de células do sangue que envolve renovação, proliferação, diferenciação e maturação celular.
Ocorre a partir da célula hematopoiética pluripotente ou célula-tronco. Sua origem se dá durante a 3ª semana de vida no saco vitelínico. Durante o 3º mês, as células tronco hematopoiéticas (CTH) migram para o fígado, que se torna sítio principal de formação de células sanguíneas até o nascimento. A partir daí a medula óssea para a ser o sítio principal da hematopoese.
As células-tronco têm duas propriedades que a tornam capaz de manter a homeostase hematológica do organismo, ou seja, produzir o que for necessário e na medida certa:
É uma neoplasia maligna do sistema hematopoiético caracterizada pela proliferação clonal da célula-tronco, que progressivamente substitui a medula óssea normal, impedindo o crescimento e a diferenciação das células normais e atinge o sangue periférico. Uma vez na circulação, as células neoplásicas podem infiltrar praticamente todas as vísceras, com preferência pelo fígado e baço.
Leucemia Linfoide Aguda
Leucemia Mieloide Aguda
Leucemia Linfoide Crônica
Leucemia Mieloide Crônica
Exames para o diagnóstico de leucemia
Pólipos
Pólipos são lesões originadas na mucosa, com a proliferação de seus tecidos. O pólipo extravasa para a luz e pode ser séssil ou pediculado. Os pólipos que continuam acumulando novas células e crescendo são denominados neoplásicos.
Pólipos não-neoplásicos constituem a maioria dos pólipos colônicos (cerca de 90%) e podem ser de três tipos: hiperplásicos, hamartomatosos e inflamatórios.
Pólipos neoplásicos: são constituídos por proliferação das células epiteliais que revestem a mucosa, com diferentes graus de displasia, sendo por isso considerados lesões pré-cancerosas. Sua prevalência aumenta com a idade. Mais de 70% desses pólipos localizam-se no retossigmoide, 20% no sigmoide e os 10% restantes nas porções proximais do cólon.
Síndrome da Polipose Familiar
A polipose familiar do cólon é doença genética de herança autossômica dominante, causada por mutações no gene APC. A doença caracteriza-se por numerosos pólipos adenomatosos na mucosa do cólon. Na forma clássica, os pacientes desenvolvem 2.500 adenomas, localizados predominantemente no cólon descendente e no sigmoide. A transformação maligna é sugerida, macroscopicamente, por ulceração.
Transformação maligna dos adenomas
O aspecto mais importante quando se examina um adenoma é identificar se a lesão apresenta focos de carcinoma intramucoso ou invasivo. A probabilidade de se encontrar carcinoma em adenoma correlaciona-se com o tamanho da lesão (maior que 2 cm), com sua estrutura histológica (tubular ou vilosa) e com a intensidade das atipias celulares, isto é, com o grau de displasia. Os carcinomas intramucosos apresentam baixo potencial de metástase, pois os vasos linfáticos localizam-se abaixo da muscular da mucosa. O carcinoma é considerado invasivo quando ultrapassa a muscular da mucosa.
Fisiopatologia
Há múltiplos fatores envolvidos no surgimento do câncer de cólon, entre eles os fatores genéticos (hereditários ou adquiridos). Acredita-se que agentes cancerígenos (físicos, químicos e biológicos), principalmente ambientais e dietéticos (dieta rica em gordura animal), provoquem mutações genéticas especificas no DNA nuclear das células do epitélio intestinal, produzindo mutações, fraturas cromossômicas e outras alterações do material genético.
As condições hereditárias mais frequentes são a polipose adenomatosa familiar (PAF), o câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), também denominada síndrome de Lynch, síndrome do carcinoma colorretal hereditário, polipose juvenil familiar e síndrome do adenoma plano.
Além dos fatores genéticos e ambientais, acredita-se que processos inflamatórios também possam estar envolvidos, como a doença de Crohn.
A carcinogênese colorretal está relacionada com duas vias, denominadas via supressora (APC/beta-catenina) e via mutadora (instabilidade de microssatélites).
Via supressora: De acordo com esse modelo, o carcinoma colorretal desenvolve-se seguindo uma sequência de eventos moleculares, em etapas cumulativas. Nesta via há transtornos na regulação da proliferação celular, promovendo instabilidade genômica, o que favorece mutações sucessivas em múltiplos genes supressores e proto-oncogenes, resultando em adenomas que evoluem para adenocarcinoma, configurando a sequência adenoma-carcinoma. A progressão de adenoma para carcinoma deve-se a mutações adicionais em alguns genes que promovem crescimento do adenoma, aumento do grau de displasia e desenvolvimento da capacidade invasiva, resultando em carcinoma. Os principais genes mutados no carcinoma colorretal são:
Via mutadora: Caracteriza-se por alterações genômicas em genes de reparo do DNA. Os produtos desses genes são “revisores” do DNA, pois detectam erros ocorridos durante sua replicação. A maioria das mutações envolve o hMSH2 (cromossomo 2p22) e o hMLHl (cromossomo 3p21). No genoma humano, existem 50.000 a 100.000 sequências repetitivas de um a seis nucleotídeos chamadas microssatélites. Mutações nos genes de reparo do DNA associam-se muitas vezes a alterações nas sequências repetitivas, referidas como instabilidade de microssatélites (IMS). E tais mutações resultam em aumento da proliferação celular e/ou diminuição da apoptose.
O desenvolvimento de tumores no colorreto segue uma progressão clara de pólipo para adenoma benigno e depois para tumor maligno. Quando surge um tumor maligno na mucosa, este se dissemina para as camadas mais profundas da parede intestinal e acaba penetrando na serosa. A invasão da serosa acarreta um risco significativo de metástase. As células também podem invadir canais linfáticos ou vasculares e disseminarem-se ainda mais. Os principais sítios metastáticos do câncer de colón são o fígado (através da veia porta), pulmões (através da veia cava inferior), peritônio (por contato) e linfonodos.
Epidemiologia
Fatores de risco
Rastreamento
Possui objetivo de diminuir a incidência e mortalidade por câncer do intestino na população alvo. O rastreamento para câncer do intestino é realizado de acordo com a estimativa de risco para a neoplasia de cada população:
O protocolo de rastreamento para o câncer do intestino mais utilizado para população de risco baixo e moderado é a realização anual da pesquisa de sangue oculto nas fezes, seguida pela colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos indivíduos com resultado positivo.
Quadro clínico
O câncer colorretal se desenvolve de forma lenta e gradual. A suspeita de tumores se faz através de sintomas e sinais como: dor abdominal, alterações dos hábitos intestinais (aumento de frequência evacuatória, constipação, alteração do calibre das fezes, diarreia), perda de sangue e/ou muco nas fezes, etc.
| Colón Ascendente/ Ceco | Colón Descendente | Reto |
| Anemia Ferropriva (+++) | Anemia Ferropriva (+) | Muco nas fezes |
| Diarréia | Constipação Intestinal | Sangue vivo |
| Fadiga | Fadiga | Dor ao evacuar |
| Perda de Peso | Sangue oculto nas fezes | |
| Inapetência | Tenesmo e Cólica | |
| Fezes caprinas | ||
| Perfuração Intestinal | ||
| Perda de peso (inapetência). |
Diagnóstico
Hemograma: anemia em função do sangramento. Algumas enzimas podem ser pedidas como marcadores hepáticos e tumorais (CEA – antígeno carcinoma embrionário)
Pesquisa de Sangue Oculto nas fezes: A ideia por trás desse exame é que os vasos sanguíneos nas superfícies de pólipos grandes ou de câncer colorretal são frágeis e facilmente danificados pela passagem de fezes. Esse exame detecta tal sangramento por meio de reações químicas, entretanto não nos possibilita saber o local de origem.
Retossigmoidoscopia: Exame feito por meio de sonda iluminada, sigmoidoscópio, que é inserido no reto e cólon inferior, para detectar pólipos e outras anormalidades.
Colonoscopia: Exame semelhante a retossigmoidoscopia, entretanto a sonda iluminada (colonoscópio) é inserida no reto e em todo o cólon. As vantagens em relação ao outro exame são que esse permite remoção de possíveis pólipos encontrados por biópsia.
Enema Opaco: ingesta de solução de sulfato de bário, distende o colón e permite sua visualização de pólipos ou outras alterações em raio-x.
Biópsia: Aqui com amostras dos pólipos, podem ser feitos testes genéticos (mudanças nos genes), de instabilidade das microssatélites e análise histológica.
Tratamento
Estadiamento
As classificações mais utilizadas são a de DUKES e o sistema TNM.
Fisiopatologia
O câncer do pulmão pode ser dividido em quatro tipos histológicos principais: carcinoma epidermoide (ou de células escamosas), adenocarcinoma, carcinoma de células grandes e carcinoma de células pequenas.
Assim como ocorre com muitas outras neoplasias, a gênese do câncer pulmonar resulta da interação de fatores ambientais com alterações genômicas múltiplas. De longe, o fumo, em associação com outras substâncias, como asbestos, radônio e radicais livres, é responsável por cerca de 90% dos casos do câncer do pulmão em homens e 70% em mulheres.
Muitos estudos associam anormalidades em oncogenes e genes supressores de tumor ao aparecimento do câncer pulmonar. Nesse sentido, o oncogene RAS tem grande interesse. Em fumantes, transversões de guanina para timina são atribuídas a carcinógenos contidos no tabaco, como o benzopireno; tais mudanças são suficientes para transformar o proto-oncogene em oncogene RAS.
O gene supressor de tumor mais comum é o p53, cuja expressão anormal favorece a proliferação celular descontrolada e a diminuição da apoptose. Mutações no gene p53 são também causadas pelo benzopireno, que provoca transversões do tipo G:C para T:A.
Epidemiologia
Fatores de risco
Rastreamento
Quadro clínico
Efeitos metastáticos:
As metástases extrapulmonares para CA de pulmão ocorrem mais frequentemente para o fígado, suprarrenais, ossos e cérebros
Diagnóstico
Tratamento
Cirurgia: A ressecção cirúrgica de CA de pulmão tem se tornado um procedimento seguro, com baixas taxas de complicações e mortes pós-operatórias. Realizar se o tipo histológico for carcinoma de grandes células, se o estadiamento clínico for I ou II.
Quimioterapia: Mais indicado para carcinoma de pequenas células e estádios avançados.
Estadiamento
O estadiamento do CA de pulmão baseia-se na extensão anatômica do tumor. É estadiada de acordo com o sistema TNM. Onde T = tamanho do tumor, N = envolvimento de linfonodos, M= metástases a distância.
Metástase
As metástases ocorrem nos linfonodos do hilo pulmonar, nos linfonodos cervicais e abdominais, na pleura e no pericárdio. Metástases hematogênicas ocorrem sobretudo para suprarrenais, fígado, ossos e cérebro.
Tumor de Pancoast
Síndrome da Veia Cava Superior
Carga tabágica
Cotidiano na Medicina 
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