Exame Físico do Recém-Nascido

Nesta semana, através de uma apresentação realizada pelo professor Egídio, começamos a aprender o modo com o qual se realiza um exame físico de RN.

O objetivo de um exame físico é reconhecer, quando presente, anomalias, desordens cardiorrespiratórias, injúrias do parto, para que assim possam ser tomadas condutas necessárias em prevenção, tratamento e reabilitação. Todo recém-nascido com alteração anatômica deve ser avaliado para anomalias associadas.

Na sala de parto, o bebe deve ser avaliado quanto a sua idade gestacional, cor, tônus adequado, eliminação do mecônio e se está chorando/respirando como esperado.

Classifica-se como pré-termo o bebê nascido com menos de 37 semanas de gestação, a termo aquele nascido entre 38-42 semanas, sendo o pós-termo nascido após a 42 semana de gestação.

Após o nascimento, se o bebe for de 29 semanas ou mais, realiza-se o método de Capurro, seu método somático avalia 5 caracteres físicos, são eles, textura da pele, forma da orelha, glândula mamária, formação do mamilo e pregas plantares. No método somático-neurológico, avalia-se todos os caracteres anteriores exceto a formação do mamilo + dois caracteres neurológicos: sinal de Xale e posição da cabeça ao levantar o RN. No método somático, determina-se a idade gestacional pela fórmula: pontos+204/7, fornecendo a IG em semanas.

Para os nascidos com menos de 1500 gramas, utiliza-se o método de Ballard, que é melhor para prematuros. Utiliza-se critérios físicos como a pele, glândulas mamárias, lanugo, olhos/orelhas e genitália, e critérios neuromusculares, como a retração do braço, flexão do punho, postura, sinal de Xale.

A cada um destes parâmetros se atribui uma pontuação, que na somatória determina uma estimativa da IG. Este método permite a avaliação de RN com IG a partir de 20 semanas. O método garante resultados com alta precisão se realizado nas primeiras 12 horas após o parto.

Appearance, Pulse, Grimace, Activity and Respiration (APGAR), seu objetivo é avaliar a condição física do recém-nascido (no período neonatal). O apgar aos 5 minutos guarda correlação com sobrevida neonatal e efetividade da ressuscitação. Não sendo instrumento para determinação de desenvolvimento neurológico nem asfixia. Os parâmetros avaliados são: frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor. Influência: idade gestacional, drogas maternas, ressuscitação e condições cardiorrespiratórias e neurológicas.

Em relação aos dados antropométricos, o peso é considerado adequado entre 2,5-4 kg, baixo peso entre 1,5-2,499 kg, muito baixo peso 1,0-1,499kg e extremo baixo peso, inferior a um quilo. Avalia-se também o perímetro cefálico, deve compreender entre 32-36 cm, torácico e abdominal. Seu comprimento varia entre 45-51cm em meninas e 45-55cm em meninos.

Nos primeiros três dias de vida é natural que o bebê perca de 5-8% de seu peso, sendo que essa perda é de água, sendo fisiológica e recuperada entre uma ou duas semanas.

Algumas síndromes são detectadas no recém-nascido, dentre elas podemos citar:

• Síndrome de Patau: causada pela trissomia do cromossomo 13, provoca deficiência física e mental.
• Síndrome de Edwards: causada pela trissomia do cromossomo 18, provoca defeitos congênitos nos órgãos e baixo peso ao nascer.
• Síndrome de Down: causada pela trissomia do cromossomo 21, provoca deformações características, retardos de desenvolvimento, podendo estar ligada a doenças na tireoide e coração.
• Síndrome de Turner: trata-se de uma anomalia cromossômica cuja origem é a perda parcial ou total de um cromossomo X, ou seja, o cromossomo sexual fica ausente ou incompleto, gerando baixa estatura, puberdade atrasada, infertilidade e defeitos cognitivos e cardíacos.
• Síndrome alcoólica fetal: é um conjunto de sinais e sintomas apresentados pelo feto em decorrência do consumo de álcool pela mãe durante a gravidez. O feto nasce com fenda palpebral pequena, fácies plana, nariz curto, ausência nasolabial, lábio superior fino.

Considera-se o bebê pequeno para a idade gestacional se estiver com curva de percentil inferior a 10%, e o bebê é considerado grande para a idade gestacional, se a curva de percentil for superior a 90%.

Quando observamos a pele, verifica-se a integridade, presença de lesões e cor. É importante saber reconhecer as alterações comuns e não patológicas, bem como reconhecer as alterações da pele de acordo com a idade gestacional.

Em bebês pré-termo observa-se a presença do vérnix caseoso e lanugo. Pele mais fina e avermelhada (vasos sanguíneos visíveis). Em a termo a pele normalmente é sedosa, rósea, úmida, com turgor e elasticidade normais. A partir do 2o dia ocorre à descamação fisiológica (desde o nascimento: pós-maturidade; anoxia intrauterina e ictiose).

O vérnix caseoso tem importantes funções no bebê nascido prematuro, entre elas um importante antibacteriano, cicatrizante, auxilia na limpeza, umectação e impermeabilização da pele. Já a pele do pós-termo é seca, inelástica, descamativa, sendo desprovida de lanugo e vérnix.

Em torno de 30-50% dos RN apresentam eritema tóxico neonatal, nas regiões dos braços, nádegas, face e tronco, desaparecendo de 3-14 dias após o nascimento. A melanose pustular transitória neonatal, acomete cerca de 9,6% dos RN no Brasil, sendo mais comum em negros e desaparecendo entre 3-4semanas.

Outro sinal na pele do recém-nascido é o millium sebáceo, são cistos epidérmicos com presença de acúmulo de queratina. A mancha mongólica é um sinal fisiológico que acomete 22% dos RN, em grande maioria negros.

Outros sinais da pele também devem ser observados, como bolhas de sucção nos lábios, hemangiomas, mancha salmão, sinal de arlequin (causado por instabilidade vasomotora), a icterícia, que acomete em torno de 50% dos RN, entre o segundo e quinto dia de vida. Sendo avaliada pelas zonas de Kramer, a icterícia é quantificada considerando-se a sua progressão craniocaudal, isto é, a progressão da icterícia da cabeça para a região inferior do corpo (pernas e pés).

A tabela elaborada por Kramer relaciona os níveis de bilirrubina indireta (BI) com a zona dérmica de icterícia, dividindo-se em zonas de 1-5. Devemos observar na pele de um RN, a presença de acrocianose, uma condição fisiológica que deixa mãos e pés azulados, além da cianose central.

Na cabeça iremos avaliar as fontanelas, suturas e o formato do crânio. Existem duas fontanelas, a anterior e posterior, e quatro suturas, metópica, sagital, coronal e lambdoide.

Deve-se atentar para meningite, podendo causar hidrocefalia, também observar craniossinostoses como trigonocefalia, braquicefalia, plagiocefalia frontal e occipital e escafolocefalia.

• Trigonocefalia: é a fusão prematura dasutura metópica (parte da sutura frontal que une as duas metades do osso frontal do crânio) no qual uma anormalidade em forma de V ocorre na parte frontal do crânio. Caracteriza-se por uma prominência triangular da frente e olhos muito juntos.
• Braquicefalia: ocorre quando a sutura coronal se funde prematuramente, causando um encurtamento longitudinal (eixo occipito-frontal) dodiâmetro do crânio.
• Plagiocefalia frontal: resulta da fusão unilateral prematura dassuturas coronal ou lambdoide.
• Escafolocefalia: consiste em um alongamento da cabeça com um achatamento transversal.

Algumas síndromes causadas por deformação craniana podem ser colocadas, como: Síndrome de Apert: trata-se de uma mutação que causa plagiocefalia, sindactilia, rosto chato, testa alta, retardo mental e hipertelorismo. Síndrome de Crouzon: provoca deformidades cranianas e faciais (hipoplasia maxilar superior, exoftalmia, fronte larga). Além das síndromes, existe também a meningocele e encefalocele, sendo ambas malformações congênitas.

Na face, analisamos doenças como a paralisia facial periférica, fácies mixedematosa, caracterizada pela acentuação dos sulcos da face, nariz e lábio grossos, muito presente em pacientes com hipotireoidismo.

Nos olhos, observa-se edema palpebral com eversão, hemorragia subconjuntival, coloboma, aniridia, glaucoma congênito, edema de córnea e distância das fendas palpebrais em relação aos olhos. Ainda em relação aos olhos, realiza-se o reflexo do olho vermelho, para verificar presença de catarata congênita, e prevenção de cegueira. Deve-se incidir a luz do oftalmoscópio a 30cm da criança em ambiente escuro, espera-se que ambas pupilas fiquem vermelhas.

Nas orelhas, observa-se seu formato, correta implantação, apêndices, presença de secreções e agenesia renal. O teste da orelhinha é importante para detectar riscos de surdez e infecções congênitas, como a toxoplasmose.

Nos dentes, analisamos sua quantidade e distribuição, sua associação com a fenda palatina. Realiza-se o teste da linguinha, importante para avaliar distúrbios de fala ou problemas de sucção, fornece o diagnóstico de anquiloglossia.

No nariz, verifica-se sua forma, tamanho, permeabilidade do canal nasolacrimal, a presença de secreções serossanguinolenta pode indicar sífilis congênita.

No pescoço, verificam-se anormalidades linfáticas, malformações vasculares, teratomas, cistos dermóides. Doenças como higroma cístico ou cisto ducto tireoglosso devem ser observadas.

No tórax, observam-se alguns sinais, como ausência de peitoral maior na síndrome de Poland, tórax pequeno em hipoplasia pulmonar, tórax em forma de sino causado por anormalidades neurológicas, fratura de clavícula.

Em relação a respiração, deve-se analisar a frequência respiratória, observando seu ritmo e padrão. Em casos de insuficiência respiratória, verificar a utilização de musculatura acessória, realizar a ausculta e verificação de cianose.

No aparelho cardíaco, espera-se uma frequência cardíaca de 120-160 bpm, verifica-se ictus, sopros, bolhas, simetria do pulso periférico, bem como sua intensidade e amplitude, pressão arterial. Realiza-se o teste do coraçãozinho através da oximetria de pulso.

No abdômen, realiza-se sua inspeção observando se presente: abdômen escavado sinal de hérnia diafragmática, abaulamento supra-umbilical gerando atresia duodenal ou distenção gástrica, abaulamento infra-umbilical gerando distensão de bexiga, abdômen distendido por ar, líquido, vísceras ou massas. A presença de hérnia umbilical é mais comum em prematuros, negros e de sexo feminino.

Além de todos estes sinais, verificamos também a pelve e extremidades, fraturas de clavícula mais comum em parto, podendo ser assintomática ou com dor e perda de movimentação do braço. Displasia do desenvolvimento do quadril, causado por um deslocamento ou subluxação do quadril e malformação do acetábulo. Realizamos para correção manobras como Ortolani: rotação externa-abdução e Barlow: rotação interna-adução.

Outras observações frente ao exame físico do recém nascido: presença de metatarso aduzido, pé torto equinovaro, predominante no sexo masculino e bilateral em metade dos casos. Dedos supranumerários, polidactilia verdadeira.

Teste do pezinho: serve para detectar doenças que podem ser tratadas para evitar gerar sequelas. O exame é realizado retirando-se sangue do calcanhar entre o terceiro e sétimo dia de vida do bebe. Este exame compreende fases de implementação, que podem variar de acordo com o estado da federação.

A fase1 detecta fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito. Na fase2 compreende as doenças da fase 1 mais anemia falciforme, já na fase 3 detecta-se também fibrose.

Em relação a genitália, observa-se o tamanho do pênis, sua redução pode indicar hipogonadismo ou deficiência de GH, verificar fimose, hidrocele, tortuosidade do pênis. Na criança do sexo feminino pode ocorrer hipertrofia de clitóris devido a prematuridade ou produção materna de andrógeno e uso de drogas. Verificar presença de genitália ambígua.

No exame neurológico, avaliar tônus de sustentação cervical, reflexos próprios do recém-nascido, moro, sucção, prensão palmar e plantar.

Mecônio e Diurese: volume urinário 1o dia aproximadamente 15 ml. Causas de anúria: prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, tumores renais, rins policísticos, agenesia renal bilateral (Potter), hipovolemia, tombose de veia renal.

Mecônio: muco, bile, líquido amniótico e lanugo. Causas de ausência fecal: obstrução intestinal, megacólon congênito (Hirschsprung), hipermagnesemia.

 

 

Pediatria – “A teoria na prática é outra” – Síntese 2

  Maria é mãe de dois filhos, e está preocupada com o mais velho, Robson. Ele nasceu saudável, dentro do peso esperado 3,2kg e a termo, 38 semanas; Maria amamentou-o até os 2 meses, quando passou a oferecer mamadeiras de leite de vaca enriquecidas com Maizena. De tal forma, privou o menino das necessidades nutricionais, metabólicas, imunológicas, e da interação mãe-filho, importante para o vínculo e para o desenvolvimento cognitivo; o que ocasionou na desnutrição de Robson.

  Apesar de a alimentação variar enormemente entre as pessoas, o leite materno, surpreendentemente, apresenta composição semelhante para todas as mulheres que amamentam do mundo. Apenas as com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado na sua qualidade e quantidade. Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro.

  A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama. O leite humano possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções. A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra microrganismos presentes nas superfícies mucosas. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então. Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como anticorpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bífido. Esse favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli.

 O início da lactação se dá com a produção de leite, que ocorre nos alvéolos das glândulas mamárias. O leite sai dos alvéolos e caminha até o mamilo através dos ductos lactíferos. O estrogênio associado aos hormônios da tireoide, os corticosteroides adrenais e a insulina fazem com que haja o desenvolvimento das mamas. Este desenvolvimento vai ser acentuado através da ação da progesterona, que também produz a proliferação dos ductos. Durante a gravidez, há a necessidade de uma proliferação dos alvéolos e dos ductos para a lactação. Isto ocorre devido à ação dos hormônios progesterona e estrogênio. A prolactina aumenta homogeneamente durante a gravidez, e é aumentado após o parto e durante a lactação. A prolactina é inibida pela presença do estrogênio e da progesterona, ao final do trabalho de parto há queda no nível desses hormônios possibilitando o aumento da prolactina e, assim, o início da produção do leite.

A sucção do recém-nascido é o responsável pela secreção de prolactina. Isso acontece porque quando o bebê faz sucção nos mamilos, estimula o hipotálamo a secretar fator liberador da prolactina, mantendo seus níveis e, consequentemente, a produção do leite. Essa produção só reduzirá ou estancará completamente se a mãe não amamentar seu filho. A sucção do mamilo também estimulará a produção de ocitocina pela hipófise anterior. Esse hormônio desempenha importante papel na lactação, pois ele é o responsável pela ejeção ou “descida do leite” dos alvéolos mamários aos mamilos. Isso ocorre porque a ocitocina secretada pela hipófise cai na corrente sanguínea e irá promover a contração da musculatura lisa ao redor dos alvéolos, promovendo a descida do leite até os mamilos.

O leite só é produzido após o primeiro dia, sendo a secreção das primeiras horas após o parto o colostro.

Para realizar uma amamentação adequada é útil lembrar a mãe de que é o bebê que vai à mama e não a mama que vai ao bebê. A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca quatro postos-chave que caracterizam o posicionamento e pega adequados:

1. Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;
   2. Corpo do bebê próximo ao da mãe;
   3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);
   4. Bebê bem apoiado.
   Postos-chave da pega adequada
   1. Mais aréola visível acima da boca do bebê;
   2. Boca bem aberta;
   3. Lábio inferior virado para fora;
   4. Queixo tocando a mama.

  Para observar se a amamentação é efetiva e o crescimento/desenvolvimento do recém-nascido está de acordo é necessária a puericultura, que se efetiva pelo acompanhamento periódico e sistemático das crianças para avaliação de sua evolução, vacinação, orientações aos pais e/ou cuidadores sobre a prevenção de acidentes, aleitamento materno e orientação alimentar no período do desmame, higiene individual. Para isso, demanda a atuação de toda a equipe de saúde e multiprofissional que assiste à criança e sua família por meio da consulta de enfermagem, consulta médica, consulta odontológica, grupos educativos e visitas domiciliares, no contexto da Atenção Básica.

  No caso de Robson, a puericultura não se fez presente pois seu estado nutricional não foi acompanhado. Só após Maria notar que o desenvolvimento neuropsicomotor e cognitivo de Robson estava abalado, procurou a UBS, onde foi realizado exames antropométricos, e estes foram comparados na curva de desenvolvimento e foi detectado que o menino estava desnutrido e abaixo do percentil 10, caracterizando um estado de atenção. Dessa forma, o registro no SISVAN, que é um sistema de vigilância alimentar, foi realizado, e a mãe orientada a respeito da necessidade de uma alimentação balanceada.

Seminário de Diarreia – Powerpoint

diarreia-pronto

Seminário de Vacina – Powerpoint

vacina

Seminário de Vacinação

Na parte da tarde, foi apresentado o seminário sobre vacinação. Fomos o grupo que apresentou e segundo a demanda da turma e do professor, atendemos a todos os requisitos.

As vacinas foram descobertas há mais de 200 anos, estimulam o corpo a se defender contra infecções e podem ser produzidas a partir de organismos enfraquecidos, mortos ou de seus derivados.

Existem tipos de vacinas. Um deles é a vacina atenuada, que é feita a partir de uma bactéria ou vírus, obtidos de um indivíduo ou animal infectado. Se chama atenuada por passar sucessivas vezes em meios de cultura, causando a diminuição do seu poder infeccioso. Alguns exemplos de vacinas atenuadas são: caxumba, rubéola, sarampo, febre amarela, rotavírus, BCG e poliomielite (oral).

Outro tipo de vacina é a inativa, que é feita a partir de bactérias ou vírus mortos por agentes químicos ou físicos. A vantagem é a ausência do poder infeccioso do agente, ou seja, não provoca a doença, mas estimula a produção de anticorpos. A desvantagem é que, às vezes, é necessário administrar doses de reforço. Exemplos de vacinas inativas são: poliomielite (injetável), hepatite A, hepatite B, influenza, HPV e DTP – difteria, tétano e coqueluche.

Existem também as vacinas conjugadas que combatem diferentes tipos de doenças causadas por bactérias chamadas encapsuladas. Um exemplo é a vacina pneumocócica 23 (protege contra 23 tipos de pneumonia).

Já a vacina combinada com uma única dose protege contra várias doenças. Possui a vantagem de substituir a aplicação separada das vacinas, diminuindo os efeitos colaterais. Alguns exemplos são: hexavalente, tetravalente, trivalente.

A vacina BCG previne a tuberculose, por meio de uma bactéria atenuada. As crianças são vacinadas com ela logo após o nascimento, na maternidade. É normalmente dada em uma dose, porém, precisa de dose de reforço de 6 a 10 anos.

A vacina da poliomielite ou paralisia infantil (VOP) é feita por meio de um polivírus vivo atenuado. As crianças menores de cinco anos são vacinadas a partir dos 2 meses de idade. É tomada aos 2, 4 e 6 meses. A dose tomada aos 6 meses passa a ser injetável e é realizado um reforço aos quinze anos. No Brasil todas crianças devem receber a dose nos dias de Campanha Nacional de Vacinação independente de ter a vacina em dia ou não.

A vacina tetravalente previne a difteria, o tétano, a coqueluche e a meningite. Ou seja, é uma vacina combinada, feita a partir de bactérias mortas e produtos de bactérias (toxinas). As crianças são vacinadas aos 2, 4 e 6 meses. O reforço aos 15 meses é feito apenas com a DTP e aos 12 anos com a vacina duplo adulto.

A vacina dupla adulto previne difteria e tétano. É feita a partir de produtos de bactérias (toxinas). Todos os adolescentes e adultos devem tomar. Os idosos acima de 60 anos também tomam. É indicado que se faça um reforço a cada 10 anos.

A vacina tríplice viral previne sarampo, rubéola e caxumba. Ou seja, é uma combinação de vírus atenuados. As crianças devem ser vacinadas aos 12 meses de idade e nas campanhas de vacinação contra o sarampo.

A vacina dupla viral previne sarampo e rubéola, é uma combinação de vírus atenuados. Uma dose é para proteção durante toda a vida.  Adolescentes, estudantes e profissionais da área da saúde, profissionais de turismo, quem for viajar para exterior devem toma-la. Homens adultos até 39 anos e mulheres de 12 a 49 anos que não estejam grávidas também devem ser vacinados.

A vacina que previne hepatite B é feita a partir de componentes do vírus da hepatite B.  As crianças devem tomar a primeira dose na maternidade, a segunda dose em 1 mês de idade e a terceira dose aos 6 meses. Adolescentes, pessoas com doenças crônicas do fígado, que fazem hemodiálise, que recebem muitas transfusões de sangue, que tem hemofilia e talassemia, moram junto com portadores de hepatite B, profissionais do sexo, usuário de drogas, infectadas pelo HIV e profissionais da saúde também devem ser vacinados.

A vacina que previne febre amarela é feita a partir de vírus atenuado. Crianças em regiões endêmicas devem ser vacinadas a partir dos 6 meses de idade. Pessoas que pretendem viajar para locais endêmicos também devem toma-la. Protege o organismo por 10 anos, precisando tomar outra dose a cada 10 anos.

A vacina que previne a gripe (influenza) é feita a partir de vírus mortos. Idosos devem tomar uma vez por ano na campanha nacional de vacinação do idoso. Não protege contra resfriados comuns.

O calendário nacional de vacinação vigente no ano de 2016 foi feito pelo Ministério da Saúde.

Existem diversos tipos de agulhas para a vacinação, cada uma com um local adequado para ser administrada. As agulhas 13 x 4,5 servem para vacina subcutânea e para intradérmica; as agulhas 25 x 7 e 25 x 8 servem para vacina intramuscular; e agulhas 40 x 12 servem para aspiração.

A aplicação intramuscular deve ser feita com a agulha posicionada em 90 graus, geralmente estas vacinas são administradas no músculo deltoide. As agulhas 25 mm x 0,7 e a 25 mm x 0,8 são usadas em adultos. A agulha 20 mm x 0,55 é usada crianças de 2 meses a 4 anos no músculo vasto lateral da coxa.

A aplicação intradérmica é realizada com a agulha em 15 graus, como por exemplo, na administração da vacina BCG.  A agulha 13 mm x 0,45 é usada em adultos e em crianças a partir de um ano.

Já a aplicação subcutânea é realizada em 45 ou 90 graus; no músculo tríceps braquial, na região epigástrica à dois dedos a direita do umbigo, e na parte interna da coxa. A agulha de 13mm x 0,45 é utilizada adultos e em crianças a partir de 1 ano.

Anamnese – Antecedentes Pessoais Pediátricos

Na continuação da aula era necessária a apresentação de um questionário sobre antecedentes pessoais para ser utilizado durante uma anamnese. Existem passos necessários para uma boa realização deste interrogatório.

Quando se interroga uma mãe, deve-se questionar assuntos quanto a gestação, como:

1.Grau de parentesco entre pai e mãe? Qual?

2. A criança foi planejada?
3. Gestações anteriores? Quantas?
4. Houve abortos anteriores? Quantos?
5. Idade materna quando engravidou?
6. Acidentes durante a gravidez? (Sangramento, infecção urinária, hipertensão, diabete, convulsões, obesidade, cirurgia, rubéola, outras doenças, radiografia nos primeiros 3 meses).
7. Doenças durante a gestação?
8. Realizou transfusão de sangue?
9. Fez uso de medicamentos ou suplementos (ferro, vitaminas) durante a gestação? Quais?
10. Realizou o pré-natal? E planejamento da gravidez?
11. Quando sentiu a criança se mexer?
12. Condições emocionais da mãe durante a gravidez

Também se faz necessário questionar as condições do nascimento da criança, com as seguintes perguntas:

1. Qual o tipo de parto realizado? (Se cesariana, explicar o motivo)
2. Local?
3. Utilizou-se de instrumentos (Fórceps)?
4. Nasceu de quantos meses/semanas?
5. Quantos quilos?
6. Comprimento
7. Apgar?
8. Apresentou-se cianótico (azul), vermelho ou ictérico (amarelado, esverdeado)? Por quanto tempo?
9. Precisou de incubadora? Por quanto tempo?
10. Precisou de oxigênio? Por quanto tempo?
11. Precisou de manobras de reanimação?
12. Apresentou problemas cardíacos, respiratórios ou outros? Quais?
13. Qual foi o período de permanência hospitalar: Da mãe? Da criança?
14. Fez exame do pezinho? Teve alteração?

Devem ser feitos questionamentos sobre o desenvolvimento da criança.

• No que se refere ao estado de saúde:

1. Sofreu algum acidente ou submeteu-se a alguma cirurgia? Quais?
2. Apresenta problemas respiratórios? Quais?
3. Quais as doenças infectocontagiosas que o(a) seu (sua) filho(a) teve? Qual foi a conduta?
4. Apresenta problemas de visão ou audição? Quais?
5. Convulsões? Quando?
6. Medicação
7. História vacinal (caderno)
8. Alguém da família apresenta algum tipo de problema semelhante ao seu(sua) filho(a)? Qual?

• No que se refere a alimentação:

1. Foi amamentado (a) pela mãe? Até quando?
2. Usou ou usa mamadeira? Até quando?
3. Qual a via de alimentação? (Oral, enteral e parenteral)
4. Qual o tipo de alimento ingerido? (Líquido, Pastoso, Sólido)
5. É forçada a se alimentar?
6. Come com ajuda?
7. Quando começou a comer sem ajuda?

• No que se refere ao sono

1. A criança trocava o dia pela noite? E atualmente?
2. Acordava muitas vezes durante a noite? E atualmente?
3. A criança dormia bem? Motivo
4. Dorme em quarto separado dos pais?
5. Dorme sozinho? Com quem?
6. Acorda e vai para o quarto dos pais?

• No que se refere ao desenvolvimento psicomotor

1. Em que idade (meses) firmou a cabeça? Rolou? Sentou com apoio? Sentou sem apoio?
2. Se arrastou? Por quanto tempo? Como?
3. Engatinhou? Por quanto tempo? Como?
4. Ficou em pé com apoio?
5. Ficou em pé sem apoio?
6. Andou com apoio?
7. Andou sem apoio?
8. Quando apresentou controle dos esfíncteres: urinário e anal?
9. Tem preferência para o uso das mãos e dos pés? Qual? Mão (direita ou esquerda), pé (direito ou esquerdo).
10. Teve interesse por objetos colocados em sua mão?
11. Agarrou objetos levando-os a boca?
12. Permaneceu com as mãos fechadas? Por quanto tempo?
13. Teve costume de bater um objeto no outro?
14. Apresentou ou apresenta mímica pobre: (caretas, sorrisos, bicos).
15. Permanecia por muito tempo em carrinho, chiqueirinho ou andador? Qual?
16. É lento (a) para realizar alguma tarefa?
17. Veste-se sozinho? Calça-se sozinho? Toma banho sozinho? Sabe amarrar sapatos?
18. Fez uso de chupeta ou chupou o dedo? Qual e até quando?
19. Cai com frequência? Se cansa muito rápido?
20. Como é o comportamento da criança em casa?
21. Realiza alguma atividade doméstica? Qual?

• No que se refere a linguagem

1. A criança sorri em resposta as pessoas?
2. Reagia a sons e ruídos? Quando falou?
3. Teve algum problema com a fala? Qual?
4. A criança sabe o seu nome?
5. Atende quando é chamada?
6. É capaz de nomear objetos e pessoas?
7. Quando usou as primeiras palavras com significado?
8. Gagueja? Troca letras quando fala?
9. Relata fatos vivenciados?

• No que se refere a escolaridade

1. Frequentou ou frequenta alguma creche? Com que idade começou a frequentar? Se parou com que idade? Porque?
2. Como foi o seu comportamento na creche?
3. A criança vai à escola? Em que ano? Gosta de ir à escola? Teve problemas para se adaptar?
4. Se distrai com facilidade?
5. Tem interesse pelas atividades escolares?
6. Já repetiu a série alguma vez? Por que?
7. Tem hábito de leitura?
8. Os pais estudam com a criança?
9. Realiza escrita?
10. Realiza cálculos?
11. O que os professores da escola acham da criança?
12. Quais as principais dificuldades encontradas na escola?

• No que se refere ao social e econômico

1. A criança tem amigos? De que idade?
2. Prefere brincar com amigos ou isolada?
3. Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?
4. Que brincadeiras ou atividades prefere?
5. Você brinca com seu (sua) filho (a)?
6. Adapta-se facilmente ao meio?
7. Como é o relacionamento da criança com os pais? E com os irmãos?
8. Como é o estado emocional da criança?
9. Habitação, situação conjugal dos pais, condições econômicas.

Seminário de Diarreia

Pela manhã foi apresentado o seminário de diarreia, com um conteúdo extenso e participação ativa dos alunos e do professor.

Diarreia significa mudança no hábito intestinal do indivíduo, que implica em aumento do peso das fezes, da quantidade da parte líquida e da frequência de evacuações. Geralmente, mais de uma dessas características estão presentes. A diarreia ocorre quando há excesso de fluido nas fezes, por anormalidades na secreção ou na absorção.

Existem mecanismos ativadores da diarreia, comumente são divididos em três. Um dos mecanismos é ativado por uma enterite (inflamação do trato intestinal), que é causada por vírus ou por bactérias do trato intestinal. Na diarreia infecciosa comum, a infecção é mais extensa, no intestino grosso e na parte distal do íleo. Em todos os lugares em que a infecção está presente ocorre irritação da mucosa, com isso a motilidade da parede intestinal aumenta muito. Ao mesmo tempo, o lúmen estará com grande quantidade de líquido para remover o agente infeccioso e, juntamente, com os movimentos peristálticos, esse líquido será expulso pelo ânus.

O segundo mecanismo se dá por meio da diarreia psicogênica. Essa diarreia acompanha períodos de tensão nervosa, como durante provas ou momentos de estresse. A diarreia emocional psicogênica é causada por estimulação excessiva do sistema nervoso parassimpático, que excita intensamente a motilidade e o excesso de secreção de muco no cólon distal. Esses dois efeitos somados causam uma diarreia acentuada.

O terceiro mecanismo se dá através da colite ulcerativa. Esta doença é caracterizada pela inflamação e ulceração de áreas extensas das paredes do intestino grosso. A motilidade do cólon ulcerado é muito grande, com a ocorrência de movimentos em massa durante o dia, diferente de um cólon normal em que ocorrem de 10-30 minutos/dia. As secreções do cólon aumentam muito e, dessa maneira, o paciente tem movimentos repetidos intestinais, ocorrendo a diarreia. 

Quando se trata de avaliar os tipos de fezes utiliza-se a escala de Bristol, classificando a forma e a consistência das fezes em sete tipos.

Existem tipos de diarreia. Um deles é a diarreia osmótica, que ocorre quando há grande quantidade de moléculas hidrossolúveis no lúmen intestinal, levando a retenção osmótica de água. Tem como causa mais frequente o uso de laxativos e a má-absorção intestinal de carboidratos.

Há também a diarreia exsudativa, em que ocorre a exsudação de proteínas do soro, sangue, muco ou pus; a partir de áreas inflamadas e de doenças ulcerativas, o que aumenta o volume fecal e causa diarreia. Nesse grupo, estão incluídas as doenças inflamatórias intestinais, neoplasias intestinais, a colite induzida por antibióticos e a parasitose (giardíase).

A diarreia secretora é causada por transporte anormal de íons pelas células do epitélio intestinal. Tem como causa mais frequente a presença de agentes infecciosos como vírus (Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, etc.) e bactérias (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, etc.), uso de laxativos, ressecção intestinal, doença inflamatória intestinal, má absorção de sais biliares, má absorção de ácidos graxos e doenças associadas a atrofia do vilo intestinal.

Já os mecanismos envolvidos na diarreia motora são o trânsito acelerado, causando inadequada mistura do alimento com as enzimas digestivas, e o pouco contato com a superfície absortiva, por ressecção intestinal ou fístulas entéricas. É frequente a existência de mais de um mecanismo envolvido no desencadeamento da diarreia. É o caso da síndrome de má-absorção e é necessária a caracterização da presença de esteatorreia para realizar o diagnóstico.

Pode-se classificar a diarreia em aguda, que possui início súbito em pessoa anteriormente sadia, com duração de até 14 dias; e em crônica, que possui longa duração, com mais de 14 dias.

A diarreia aguda é uma enterite que pode ser causada por vírus, bactérias, protozoários e por meios não infecciosos. De modo geral o início súbito se dá com febre, vômitos e desidratação. Conforme o agente etiológico surge características próprias:

1. Os que se localizam no colón, invadem e produzem muco e sangue nas fezes. Exemplos: Shigella, Salmonella, Entamoeba hystolitica.
2. Os que se aderem ao intestino delgado vão produzir diarreia sem sangue e de grande volume. São exemplos: ETEC (E. Coli enterotoxigênica), Vibrio colera, Evírus e Giárdia.
3. Outros produzem invasão profunda e levam a bacteremia. São eles: Yersínia enterocolítica, Campylobacter fetus, Salmonella tifosa.

A Salmonelose representa infecção causada por um grupo de microrganismos com mais de 40 sorogrupos e 2000 sorotipos. É usualmente associada a alimentos contaminados. Sua apresentação clínica mais frequente é de diarreia líquida, com febre e cólicas abdominais.

A Campylobacteriose é a causa mais frequente de diarreia nos Estados Unidos. A campilobacteriose é geralmente esporádica e associada à ingestão de frango, já que estas aves são frequentemente colonizadas por esta bactéria. Provoca diarreia que pode ser sanguinolenta, acompanhada de náuseas e vômitos.

A Amebíase ocorre por meio do agente Entamoeba hystolitica. Os sintomas são geralmente leves e incluem diarreia e cólicas abdominais.

A diarreia crônica tem várias causas possíveis, as quais podem diferir para crianças e adultos. É classificada por ser causada (parasitas, bactérias ou vírus) ou não por infecção (desordens do pâncreas, desordens intestinais, medicamentos, intolerância a certos alimentos e etc).

A anamnese para queixa de diarreia possui diversos passos para ser realizada, como se observa a seguir:

1. Colete dados para elaborar uma história detalhada a respeito dos hábitos intestinais. Os pacientes enfatizam habitualmente a mudança para fezes líquido-pastosas, ou maior frequência de defecação.
2. Pergunte sobre a duração. A diarreia aguda dura até 2 semanas. A diarreia crônica é definida como persistente durante 4 semanas ou mais.
3. Indague sobre as características da diarreia, incluindo volume, coloração, frequência e consistência. Quantas evacuações apresenta diariamente? A diarreia teve início súbito? A diarreia começa após uma refeição?
4. Existe muco, pus ou sangue nas fezes? Existe tenesmo (dor ao evacuar) associado, uma necessidade urgente de defecar, acompanhada por dor, cólicas e esforço de defecação involuntário?
5. A diarreia ocorre à noite? As fezes são gordurosas ou oleosas? Espumosas? Com odor fétido? Flutuam na superfície da água do vaso sanitário em função de gases em excesso?
6. A diarreia está associada a dor abdominal? Perda de apetite? Náuseas? Vômitos?
7. É necessário que se pergunte se ocorre a alternância de diarreia com constipação. Com que frequência seu intestino funciona? Qual o tamanho das suas fezes? Você já notou alteração no calibre das fezes?
8. As características associadas são importantes na identificação das causas possíveis. Investigue os medicamentos atuais, incluindo fármacos alternativos e, especialmente, antibióticos, viagens recentes, padrões dietéticos e ritmo intestinal basal.

O seminário apresentado foi de encontro ao conteúdo estudado e o prof. Egídio complementou o que era necessário, estimulando os alunos a contribuírem durante a aula.

Pediatria – “Ansiedade Natural” – Síntese 1

Júlia, com 18 anos, apresenta um quadro de gravidez sem o acompanhamento pré-natal. Este acompanhamento é oferecido pelo SUS e consiste em um mínimo de 6 consultas, sendo uma no primeiro trimestre, duas consultas no segundo trimestre e três no terceiro; nas quais são realizados os cálculos da idade gestacional e da data provável do parto.

Apesar de Maíra ter nascido dentro dos padrões de comprimento e ter sido a termo, ela nasceu com baixo peso, fato que poderia ter sido evitado se Júlia tivesse realizado o acompanhamento, pois o médico detectaria o fator de risco e acompanharia melhor essa gestante.

O comprimento esperado por um recém-nascido é de 50 a 55 cm, o perímetro cefálico mínimo para uma menina é de 32 cm e para um menino é de 35 cm. A idade gestacional considerada adequada fica entre 38 e 42 semanas.

O Apgar de Maíra 5-7-8 demonstra que houve evolução da RN entre os 0, 5 e 10 minutos do nascimento, sendo este um método para avaliar o ajuste imediato do RN à vida extrauterina, avaliando condições de vitalidade: frequência cardíaca, respiração, tônus muscular, cor e irritabilidade reflexa.

A triagem neonatal é realizada no bebê recém-nascido, não no momento do parto, mas de 4 a 10 dias após o mesmo. Normalmente não é realizado na maternidade. O SUS fornece o exame gratuitamente. A triagem é uma série de exames realizada no bebê para detectar doenças metabólicas e congênitas. Entre os exames realizados, os mais comuns são o teste do pezinho, da orelhinha, do olhinho e do coração.

O teste do pezinho é realizado extraindo uma gotinha de sangue do calcanhar e enviando-o para análise. O teste pode identificar: anemia falciforme, hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, fibrose cística e hemoglobinopatias.

O teste da orelhinha, também chamado de teste de emissão otoacústica, é realizado com aparelhos acústicos. Ele consegue identificar deficiências auditivas.

O teste do olhinho verifica a coloração natural da região da retina e do fundo do olho. É executado com um aparelho oftálmico simples, podendo detectar doenças como catarata congênita ou retinoblastoma. Ele não consegue detectar se a criança é cega ou não.

O teste do coração é um novo exame, para se detectar cardiopatias congênitas. É utilizado um oxímetro comum e um equipamento especial, e se consegue detectar anomalias cardíacas.

A adaptação à vida extrauterina está relacionada com o início da respiração e da circulação pulmonar do bebê. O estímulo para o início da respiração pode ser sensorial, devido a exposição ao ar mais frio, a diferença de pressão intrauterina e atmosférica e com a expansão pulmonar provida pela limpeza das vias aéreas (após compressão torácica durante o nascimento). Com a expansão pulmonar, haverá um aumento da pO₂ arterial, diminuindo a resistência vascular pulmonar. Porém, devido ao corte do cordão umbilical, teremos o fim da circulação uteroplacentária, levando à perda de sangue, o que provocará uma vasoconstrição periférica e um aumento da resistência vascular sistêmica; dessa forma, aumenta-se a frequência cardíaca e respiratória. Com o fluxo sanguíneo aumentando e a baixa resistência pulmonar haverá a contração do ducto arterioso, com o seu posterior fechamento e, logo após, o fechamento do forame oval.

Júlia estava acomodada em alojamento conjunto, com Débora, que consiste na permanência contínua do RN junto à mãe, a fim de: proporcionar o aprendizado materno sobre os cuidados com o bebê, estabelecer bom relacionamento psicoemocional mãe-filho, diminuindo a taxa de abandono e incentivar o aleitamento materno para que o bebê estabeleça seu próprio ritmo de forma que perca menos peso. O método canguru é uma das derivações do alojamento conjunto. Nela, o bebê fica o tempo todo agarrado à mãe, coberto com vestes junto ao peito dela. Ele é mais indicado para casos de bebês prematuros.

Débora é mãe de Arthur, que nasceu dentro dos padrões, mas apresentou um quadro de icterícia e teve de ser submetido à fototerapia. A icterícia é reversível, e responsável pela coloração amarelada da pele devido a uma elevação sérica de bilirrubina que se deposita nos tecidos. O processo se inicia com a degradação da hemácia no baço, ou fígado, ou medula óssea, em globina (proteína reutilizada) e grupo heme (ferro e biliverdina); a biliverdina sofre nova oxidação e se transforma em bilirrubina, a qual deve ser conjugada com a albumina (bilirrubina direta) para circular no sangue e chegar no fígado, onde irá se associar ao ácido glicurônico, formando a bile, que será secretada no intestino delgado. A microbiota da região intestinal irá reduzir a bilirrubina direta em estercobilina que será secretada nas fezes, dando a coloração característica no intestino grosso e urobilinogênio que formará a urobilina que será secretada na urina, dando o cheiro característico. No caso do RN, o fígado não está completamente maduro, de tal forma, que não realiza o metabolismo da bilirrubina devido à ausência de ligandinas que carreia a ligandina para dentro do hepatócito, aumentando a concentração de bilirrubina indireta no sangue; a ausência de albumina, a baixa sobrevida do eritrócito no RN, e a ausência de flora intestinal, também colaboram para o aumento da concentração da bilirrubina indireta no sangue. O tratamento com fototerapia é eficaz, pois a bilirrubina indireta é capaz de absorver o fóton, provocando isomerização da bilirrubina, expondo o lado mais polar, não sendo mais preciso a ligação com albumina.

No dia da alta, Arthur perdeu um pouco de peso, isso devido ao aumento do metabolismo energético por conta da respiração, da necessidade da regulação da temperatura corporal e pela perda significativa de água.

Seminário de Tosse

Na manhã deste dia houve a apresentação do caso clínico de tosse junto com a análise dos professores, os quais acrescentaram e corrigiram algumas informações.

Nosso caso clinico para este seminário foi sobre a irmã de Felipe, Ana, 2 anos, apresenta febre há três dias, coriza e perda de apetite. Está muito irritada e com dificuldade para dormir por conta da tosse, que piora muito ao entardecer e à noite. A mãe já medicou com novalgina e deu xarope caseiro para tosse, mas não percebeu melhora.

A tosse é um mecanismo normal de defesa dos pulmões que os protegem de corpos estranhos e secreções excessivas.

É uma expiração forçada e coordenada, interrompida pelo fechamento repetido da glote. Os músculos expiratórios se contraem contra a glote parcialmente fechada, criando alta pressão dentro dos pulmões. Quando a glote se abre subitamente, há uma corrente explosive de ar que limpa as vias aéreas.

A tosse pode ocorrer por diversos motivos e patologias. Ela adquire características visíveis a determinados tipos de doenças. Podendo ser: seca, curta, frequente, crônica, com sibilos, latida, com estridor, matinal, noturna, associada a comer ou beber e inadequada.

A tosse pode ser classificada como aguda (menor que três semanas de duração) ou crônica (maior que três semanas de duração).

1. Tipos de tosse (considerando a produção de secreção):

• SECA: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias respiratórias. Tem como mais provável causa doenças plurais, traquerites, insuficiência cardíaca e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina).

• PRODUTIVA ou ÚMIDA: acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida com medicamentos por ter um papel de defesa. O escarro pode ser formado como resposta a qualquer agressão feita à mucosa brônquica por agente físico, químico ou infeccioso. Na análise da expectoração é importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presença de vomica e/ou hemoptise.

O escarro é a substância expelida pela tosse. Aproximadamente 75 a 100 ml de escarro são secretados diariamente pelos brônquios. O escarro deve ser descrito quanto a cor, consistência, quantidade, número de vezes que é expectorado durante o dia e a noite e quanto a presença ou não de sangue.

O mecanismo da tosse é da seguinte forma:

O ar inspirado durante a respiração está aquecido, umidificado e sofre um turbilhonamento que faz com que as partículas, como a de poeira, grudem nas vias aéreas e, geralmente, estas são expulses em um espirro ou ao soar o nariz. Porém, ainda assim, alguns resíduos podem alcançar os brônquios e até os pulmões. Quando isto acontece, o pulmão se enche de ar (fase inspiratória), um reflexo do Sistema nervoso central fecha a epiglote (fase compressiva) e a musculatura se contrai para libertar o ar aprisionado em alta velocidade (fase expiratória). Logo após, a musculatura relaxa e a pressão interna retornam ao seu nível basal (fase de relaxamento).

Seminário Tosse – Powerpoint

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